DIABETES TYYPPI 1 – Hoito ja seuranta

Insuliinihoito – milloin se on tarpeen?

Tyypin 1 diabetes ja vaikea insuliinin puute

Insuliinihoito aloitetaan aina, jos sinulla on:

• tyypin 1 diabetes
• vaikea insuliinin puute esimerkiksi haiman poiston, vaikean haimatulehduksen tai joidenkin harvinaisten diabetestyyppien (esimerkiksi osa MODY-muodoista) seurauksena.

Insuliinipumppu
Insuliinipumppuhoitoa harkitaan aikaisintaan vuoden kuluttua diabeteksen toteamisesta.

Muut tarvittavat lääkkeet

Diabeteksen hoitoon voi lisäksi kuulua lääkkeitä:

• veren rasva-arvojen hoitoon (ns. kolesteroli- tai lipidilääkkeet)
• verenpaineen hoitoon
• valtimotukosten (esimerkiksi sydän- tai aivoinfarktin) ehkäisyyn.

Alla olevien linkkien kautta pääset hakemaan tietoa ja ohjausta omahoitoosi mm. verensokerin omaseurantaan, uneen, syömiseen ja juomiseen, liikuntaan, hiilihydraatteihin, insuliinihoitoon ja jalkojen omahoitoon.

Diabetesta sairastavalla on oikeus saada maksutta käyttöönsä yksilöllisen tarpeensa mukaiset hoitotarvikkeet, kuten verensokeri-mittarit, mittausliuskat, lansetit, glukoosisensorit sekä insuliini-pumput ja niiden käytön yhteydessä tarvittavat tarvikkeet.

Diabetesta sairastavat saavat tarvitsemansa hoitotarvikkeet maksutta terveyskeskuksen hoitotarvikejakelusta terveydenhuoltolain perusteella silloin, kun niiden tarve ja määrä on kirjattu hoitosuunnitelmaan.

Yksilöllisen tarpeen mukaan sinut kutsutaan diabeteshoitajan vastaanotolle tai etävastaanotolle noin puolen vuoden välein tai yksilöllisen tarpeen mukaan. Lääkärin vastaanotto yksilöllisen tarpeen mukaan noin 1-2 vuoden välein.

• arvioidaan sokeritasapainoa
• tarkastellaan verensokerisensorointitietoja
• kartoitetaan mahdollisia ongelmia mm. hoitoväsymystä.

Vuositarkastuksessa käytte läpi:

• Yleistä terveydentilaa ja kuulumisia mm.
  • Jaksaminen
  • Elintavat
  • Erilaiset arjessa esiintyvät oireet ja voinnin muutokset
  • Insuliinihoitoon liittyviä asioita
  • Onko matalaan verensokeriin liittyviä tuntemuksia jne.
  • Kotiseurantojen tuloksia.
• Muut lääkitystarpeet
• Tutkimustarpeet
• Ajokorttiasioita

Diabetes voi vaikuttaa moniin kehon osiin, ja siksi sen hoitoon kuuluu myös muiden sairauksien ennaltaehkäisy ja seuranta. Kun verensokeri pysyy tasapainossa ja hoito on kunnossa, voidaan ehkäistä monia diabetekseen liittyviä terveysongelmia.

Ravitsemushoito on osa diabeteksen hoidon kokonaisuutta. Vastasairastuneille tyypin 1 diabeetikoille järjestetään ravitsemusterapeutin vastaanotto sairauden alkuvaiheessa ja myöhemmin yksilöllisen tarpeen mukaan.  

Ravitsemusterapeutin vastaanotolle pääsee lääkärin tai asiantuntijasairaanhoitajan lähetteellä.

Kuva: Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ravitsemussuositukset. Ruokapyramidin alimpien kerrosten ruokia pitäisi syödä runsaasti. Huipulla ovat sattumat, joita tulisi syödä vain harvoin. 

Diabeteksen hoitoon liittyy tilanteita, joissa tarvitaan erityistä huomiota ja yksilöllistä ohjeistusta. Olemme koonneet selkeät ohjeet tilanteisiin, joissa hoito voi vaatia mukautuksia tai lisäseurantaa.

Diabeteshoitajan kontakti on yksilöllisen tarpeen mukaan heti diagnoosin jälkeen.

Ensimmäinen käynti diabeteshoitajalla

• Jos potilas tulee osaston kautta, niin diabeteshoitaja ohjelmoi tapaamisen/etätapaamisen noin yhden viikon kuluessa diagnoosista.
• Jos diagnoosi on tehty muualla, järjestetään Diabeteskeskuksen hoitajalle käynti viimeistään viikon sisällä lähetteen saapumisesta.
• Tuore diabetes – ohjauksen muistilista HYVAEP, M-Files

Ensimmäisen vuoden aikana potilaalle ohjelmoidaan yksilöllisen tarpeen mukaan diabeteshoitajan vastaanotot/etäkontaktit, jolloin käydään asioita läpi strukturoidusti. Ks. alla.

Ensimmäinen käynti lääkärillä

Ensimmäinen vastaanotto lääkärille ohjelmoidaan noin 1-2 kuukauden kuluttua lähetteen saapumisesta ja sitä ennen katsotaan labrapaketti (PVK, NTA, ALAT, La, HbA1C, U-AlbKrea, TSH, T4V, B12 akt. Tarvittaessa GadVA, C-peptidi).

Ravitsemusterapeutin aika varataan lääkärikäynnin yhteyteen, ellei käynti ole toteutunut jo osastolla diagnoosin teon vaiheessa.

Tarvittaessa voidaan muutamien vuosien välein pyytää laajat vuosikokeet, jossa edellä mainittujen lisäksi mm. TGAbA.

Lähetteen ohjelmoinnin yhteydessä arvioidaan kiireellisyys.

Käynnit Diabeteskeskuksessa

• Yleensä ensimmäinen käynti diabeteshoitajalle ja psykologille on 6 kuukauden kuluessa.
• Lääkärin ensimmäinen käynti yksilöllisesti edellisestä lasten poliklinikalla käynnistä riippuen. Yleensä noin 1 vuoden kuluttua.

Lähetteen perusteella yksilöllinen arvio ensimmäisen lääkärin ja diabeteshoitajan vastaanoton ajankohdasta.

Yleensä ensimmäinen käynti on diabeteshoitajan vastaanotto.

Diabeteksen hoidon tavoitteena on ehkäistä lyhyt- ja pitkäaikaisia komplikaatioita ja tavoitella sekä ylläpitää hyvää elämänlaatua.

• Haiman puuttuva insuliinineritys korvataan annostelemalla yksilöllisesti erilaisia insuliinivalmisteita pistoksina tai pumpulla ihonalaiseen rasvakudokseen.
• Perusinsuliinin annostelua ei insuliininpuutospotilaalla saa missään olosuhteissa lopettaa, vaikka joissain tilanteissa annosta voi olla tarpeen pienentää.
• Normaalia insuliinineritystä yöllä ja aterioiden välillä (perusinsuliini) sekä aterioiden yhteydessä (ateriainsuliini) jäljittelevä monipistoshoito on tyypin 1 diabetesta sairastavan perushoitotapa.
• Hyvästäkin hoidosta huolimatta verensokeri vaihtelee, ja tilapäiset korkeat arvot korjataan pikainsuliinin lisäannoksilla (korjausinsuliini) aterian yhteydessä.
• Diabetesta sairastava opetetaan itse muuttamaan insuliiniannoksiaan päivärytmien, ruokailun, liikunnan ja verensokerin (plasman glukoosipitoisuuden) omamittausten perusteella.( Tyypin 1 diabeetikon insuliinihoito) Duodecim.

Hypoglykemiat ovat insuliinihoidossa yleisiä. Hypoglykemiat luokitellaan neljään tasoon:

• Alle 4 mmol/l, matala verensokeri
• Alle 3 mmol/l, varsinainen hypoglykemia
• 3,0-3,9, lievä hypoglykemia
• Alle 2,0 mmol/l tai toisen apua vaativa, vakava hypoglykemia, voi johtaa tajuttomuuteen.

Hyperglykemiat jaetaan korkeaan ja erittäin korkeaan sokeritasoon:

Korkea taso 10-13.9 mmol/l

• Tavoite pitää sokerit sillä alueella alle 25 %

Erittäin korkea taso yli 13.9 mmol/l

• Tavoite on pitää sokerit siinä alle 5 %

Insuliinin puutteessa elimistön rasvavarastoja aletaan käyttämään energianlähteenä. Näistä kehittyy ketoaineita, jotka happamoittavat veren. Tila on hengenvaarallinen ja voi kehittyä tunneissa. Oireina huonovointisuus, vatsakipu, pahoinvointi , oksentelu, jano, suun kuivuminen, sekavuus, nopea ja syvä hengitys, asetonin haju hengityksessä, tajunnantason lasku ja jopa kuolema.

Ketoasidoosille altistaa tuoreen diabeteksen lisäksi diabetespotilaiden raskaus, alkoholin käyttö, sairaustilat, insuliinihoidon laiminlyöminen, insuliinipumppujen ja SGLT2-estäjien käyttö.

Ketoasidoosi jaetaan neljään eri tasoon etenkin veren pH:n, BE:n, HCO3 ja kliinisen voinnin perusteella. Aiemmin kriteereihin kuuluin myös korkea verensokeritaso > 14 mmol/l mutta esimerkiksi SGLT2-estäjien yhteydessä verensokeritaso voi olla jopa normaali ketoasidoosin yhteydessä ja kriteeristä on luovuttu (euglykeeminen ketoasidoosi).

Potilaat ovat happamia, kuivia ja yleensä hyperglykeemisiä. Hoidossa tarvitaan nesteitä, insuliinia ja kaliumkorvausta ja seurantaa, vaikea-asteiset hoidetaan teho-osastolla. Verensokerien seuranta 0,5-1 tunnin välein. Sopiva verensokerien lasku 2 mmol/l/tunti. Tehokkain hoitomuoto suonensisäinen insuliinihoito.

Ihon alle tai lihakseenkaan pistettynä pikainsuliini ei välttämättä toimi elimistön kuivumisen takia. P-Gluk tasolla 12 voidaan hoitoon liittä glukoosi-infuusio. Insuliini-infuusio voidaan lopettaa useimmiten 2-4 tunnin kuluessa ensimmäisestä perusinsuliinin pistämisestä.

1. Kompensoidussa tilanteessa veren pH on normaali, BE < -2,5, ja seerumin ketoaineet positiiviset. Vaikeusaste voidaan arvioida HCO3:n perusteella. Hoidetaan kuten lievä ketoasidoosi. Nestetyksen ja kaliumkorvaushoidon tarve arvioidaan hyperglykemian ja BE-tason perusteella.
2. Lievässä ketoasidoosissa veren pH on 7,25-7,30, HCO3 <15-18mmol/l, BE < -2,5 ja seerumin ketoaineet ovat positiiviset. Tajunnan tasossa/kognitiossa voi olla alkavia häiriöitä.
3. Kohtalaisen ketoasidoosin kriteereihin kuuluu veren pH 7.00-7,24, HCO3 10-15 mmol/l, BE < -2,5 ja positiiviset seerumin ketoaineet. Tajunnan tason alentumista ja uneliaisuutta voi esiintyä.
4. Vaikeassa ketoasidoosissa veren pH < 7,00, HCO3 < 10 mmol/l, BE < -2,5 ja seerumin ketoaineet positiivset. Tajunnan taso on alentunut selvästi. Suonensisäinnen insuliini-infuusio on aloitettava välittömästi. S.c. insuliinien annosteluun voidaan yleensä siirtyä kun P-Gluk < 10 mmol/l ja HCO3 > 18 mmol/l sekä potilas pystyy syömään ja juomaan.

Tarkat ohjeet löytyvät Terveysportin Akuuttihoito-oppaasta.

Insuliinipuutteiseilla potilaalla tulisi olla aina ketoainemittari ja ketoliuskat käytössään. Lisäksi potilaita tulisi ohjeistaa olemaan yhteydessä terveydenhuollon pisteeseen välittömästi, jos ketoaineet ovat tasoa 3 tai korkeammat tai yleistila on huonontunut matalammillakin arvoilla.

Ketoaineita tulee seurata 1-2 tunnin välein joka tapauksessa, myös kotona, ja reagoida mikäli noususuuntaisia. Glukoosisensorien lisäksi suositellaan tarkistamaan verensokeria sairaspäivien yhteydessä myös sormenpäämittauksin.

Diabeteksen hoidon kulmakivi on potilaan omahoidon onnistuminen. Ammattilaisena voimme arvioida ja tukea omahoitoa monin eri tavoin.

Määräaikaisseuranta toteutetaan pääsääntöisesti hoitajan vastaanotoilla, tarvittaessa lääkärin konsultaatio. 

Yksilöllisen tarpeen mukaan kutsutaan diabeteshoitajan vastaanotolle tai etänä noin puolen vuoden välein, jossa mm.

• arvioidaan sokeritasapainoa
• tarkastellaan glukoosisensorointitietoja, mahdollista myös etänä
• kartoitetaan mahdollisia ongelmia mm. hoitoväsymystä.

Diabetesta sairastavan naisen raskauden olisi hyvä alkaa suunniteltuna, sillä hyvä glukoositasapaino jo ennen raskautta on tärkeää sekä sikiön kehitykselle että odottavan äidin terveydelle. Tämän vuoksi on tärkeää, että fertiili-ikäisten naisten kohdalla diabeteksen määräaikaisseurantakäynneillä selvitetään myös mahdolliset raskaustoiveet. Ks. Tyypin 1 diabetes ja raskaus, HUOM! ks. ammattilaisen välilehdeltä

Lääkärin vuositarkastus : Ohje vuositarkastukseen

Jatkohoitosuunnitelma

• Hoidon tavoitteista ja jatkoseurannasta sopiminen 
  • Potilaalle lähetetään kutsu uudesta kontrolliajasta (hoitaja, lääkäri) 
  • Psykososiaalinen tuki ja yksilöllisesti tarpeen mukaan elintapaneuvontaa 
• Terveys- ja hoitosuunnitelman päivitys 
• Reseptien uusinta 

• Tarvittavat B-lausunnot kuntoutusta ja/tai lääkkeiden erityiskorvattavuutta varten. Ks. alla.

Tyypin 1 diabetesta sairastavan asiakkaan kontrollien siirto Diabeteskeskuksesta Sosiaali- ja terveyskeskukseen

Siirtoa on harkittava yksiöllisesti ja huomioida asiakkaan kokonaistilanteeseen vaikuttavat seuraavat asiat:

• vaikea muistisairaus estää diabeteksen hoidon toteuttamista
• asuminen ympärivuorokautisessa palveluasumisessa ja diabeteksen hoidosta vastaa esim. kotihoito
• pitkäaikaissairaus ja diabeteksen hoidosta vastaa kotihoito 
• omaishoitaja haluaa asiakkaan kontrollit siirrettäväksi perusterveydenhuoltoon. 
• harkintaa käyttäen osa kontrolleista voidaan toteuttaa etävastaanoton ja/tai muiden järjestelyjen avulla eikä kontrollien siirtoa tarvita. 

Diabeteksen hoitoon liittyy tilanteita, joissa tarvitaan yksilöllistä harkintaa ja erityisohjeistusta. Näissä tilanteissa hoitopäätökset voivat vaikuttaa merkittävästi potilaan kokonaistilanteeseen, ja siksi selkeät toimintamallit ovat keskeisiä.

Diabetes on monielinsairaus, jonka pitkäaikainen vaikutus ulottuu useisiin kehon järjestelmiin. Liitännäissairauksien tunnistaminen ja ennaltaehkäisy ovat keskeinen osa diabeteksen kokonaisvaltaista hoitoa. Varhainen puuttuminen riskitekijöihin ja oireisiin voi merkittävästi vähentää komplikaatioiden määrää ja parantaa potilaan elämänlaatua.

Kokonaisvaltainen hoito edellyttää moniammatillista yhteistyötä, yksilöllistä riskinarviointia ja potilaan aktiivista osallistumista hoitoprosessiin.

Ravitsemushoito on osa diabeteksen hoidon kokonaisuutta. Vastasairastuneille tyypin 1 diabeetikoille järjestetään ravitsemusterapeutin vastaanotto sairauden alkuvaiheessa ja myöhemmin yksilöllisen tarpeen mukaan.  

Ravitsemusterapeutin vastaanotolle pääsee lääkärin tai asiantuntijasairaanhoitajan lähetteellä. Jos asiakkaalla ei ole tarvetta Diabeteskeskuksen muille palveluluille, voi lähetteen tehdä suoraan Ravitsemusterapiayksikköön tai varata ajan sosiaali- ja terveys-keskuksen ravitsemusterapeutin lähi- tai etävastaanottopäivään.  

Katso: lähetekriteerit ravitsemusterapiaan

Kuva: Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ravitsemussuositukset. Ruokapyramidin alimpien kerrosten ruokia pitäisi syödä runsaasti. Huipulla ovat sattumat, joita tulisi syödä vain harvoin.