Ammattilaisten ohjeet: lähete, konsultointi, kirjaaminen ja tilastointi

Päivystyslähetekriteerit

• ketoasidoosi tai sen epäily 
• vaikea hypoglykemia, joka ei korjaannu kohteessa esimerkiksi ensihoidon toimesta 
  • paperit ohjataan tarvittaessa diabeteskeskukseen (ajoterveys!) 
• tuore diabetes ja potilaalla on yleistilan lasku (yleensä P-Gluk ≥ 25 mmol/l)  
• akuutit jalkaongelmat, esim. infektiot, alaraajaiskemia ja/tai haavaumat 
• akuutti sydän- tai aivotapahtuma tai sellaisen epäily. 

Lähetekriteerit

• tyypin 1 diabetes, jollei ole päivystyslähetteen tarvetta 
  • Katso päivystyslähetteen aiheet yllä olevan linkin kautta 
• insuliinipumppuhoidon tarve arvio 
• ajoterveysvaatimusten kanssa ilmenevä ongelma, jossa erikoissairaanhoidon arvio on tarpeen 
• toistuvat vakavat/merkittävät hypoglykemiat, joiden syy ei selviä perusterveydenhuollossa 
• diabetesta sairastavan raskaus tai sen suunnittelu 
• sekundaarisen diabeteksen selvittely 
  • sekundaarinen diabetes 
• epätyypillisesti käyttäytyvä tyypin 2 diabetes (esim. MODY-epäily, hoikka/normaalipainoinen, nuorena sairastuminen, normaalipainoisen raskausdiabetes, diabetesta kolmannessa sukupolvessa) 
  • MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) (ICD-10:n koodi E13) 
• ylipaino (BMI yli 32 kg/m2) ja tyypin 2 diabetes 
  • lihavuusleikkausarvio, kts. lihavuusleikkauspotilaan hoitopolku, linkki alla
  • Käypä Hoidon mukainen 5 % painonlasku ehdoton ennen lähetteen tekemistä 

Konsultaatiolähetteessä tai -puhelussa tarvitaan seuraavat tiedot:

• paino, pituus, BMI, verenpaine

• diabeteksen kesto/komplikaatiot
• lääkehistoria, insuliinit + tabletit,
• ajan tasalla oleva lääkelista
• verensokerimittaukset ateriaparein, yöparimittaukset 3–7 vrk (kuka mittaa)
• mahdollisuuksien mukaan kahden viikon sensoroinnin purku, tallenne Mediakeskukseen
• pistäminen
  • tekniikka
  • kuka pistää?
• imeytyminen (pistosalueet, kovettumat, paljonko kerralla yhteen paikkaan)
• HH-arvio
  • onko käytössä?
  • kuka arvioi?
• ennen konsultaatiota laboratoriokokeet
  • fS-C-Pept, fP-Gluk, B-GHbA1C, P-K, P-Na, P-Krea, P-ALAT
• ateriarytmi/aterioiden sisällöt
• univalverytmi
• tupakka/alkoholi ja muut päihteet
• hypoglykemiat, hypoglykemiatuntemukset
• ajoterveys
• muisti
• muut sairaudet.

ÄITIYSPOLIKLINIKKA

• Raskausdiabetes hoidetaan pääsääntöisesti äitiyspoliklinikalla. 

• Monipistoshoitoa tarvitsevat ohjataan äitiyspoliklinikalta Diabeteskeskukseen. 

• Diabetesta sairastavien raskaudet hoidetaan äitiyspoliklinikan ja Diabeteskeskuksen yhteistyönä. 

• Tarvittaessa konsultoidaan Diabeteskeskusta jo raskautta edeltävästi. 

RASKAUDEN JÄLKEINEN SEURANTA

• Raskausdiabetesta sairastavilla on suurentunut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Ravitsemushoitoisista raskausdiabeetikoista noin 5 % ja insuliinihoitoisista 5–10 % sairastuu myöhemmin tyypin 1 diabetekseen. 
• Raskauden jälkeen tulisi äidin huolehtia tarkastuksista äitiysneuvolan ohjeiden mukaan.

• Raskauden jälkeinen seuranta toteutetaan tyypin 1 ja MODY- diabeteksen osalta Diabeteskeskuksessa 

• Tyypin 2 diabeteksen osalta samassa hoitopaikassa kuin ennen raskauttakin tapahtunut seuranta. 

Lähetekriteerit

GASTROPAREESI

• Gastropareesi diagnosoidaan gastroskopiassa.
• Gastropareesin hoidon kulmakivet ovat

• hyvä sokeritasapaino
• pienet ateriat 6–8 kertaa päivässä (esim. ravitsemusterapeutin ohjaamana)
• suolilamaa aiheuttavien lääkkeiden vaihto (esim. GLP-1-analogit, opiaatit, kalkkisalpaajat jne.).
• Yllä mainitut hoitokeinot tulee kokeilla ennen gastroenterologille lähettämistä.
• Muut hoitomahdollisuudet

• Metoklopramidi ym. suolen motiliteettia lisäävät lääkkeet
• Gastrostimulaattori (lähete HUS:iin)

EI-ALKOHOLIPERÄINEN RASVAMAKSATAUTI (NAFLD)  

• Ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin läheteindikaatiot erikoissairaanhoitoon Käypä hoito -suosituksen mukaisesti ovat:

• FIB-4 > 2.67 TAI
• NFS (NAFLD Fibrosis Score)  > 0.676.
• Tietyt erotusdiagnostiset tutkimukset kuuluvat aina perusterveydenhuoltoon (tai muu potilasta hoitava lääkäri tekee selvitykset) ja ne on käytävä lähetteestä ilmi:
  • paino ja BMI
  • alkoholin käyttömäärät
  • käytössä olevat lääkkeet ja luontaistuotteet
  • B-PVK, P-ALAT, P-ASAT, P-AFOS, P-Bil, P-TT-INR, P-Alb, S-HBsAg, S-HCVAb
  • maksan uä.
• Huom! Alkoholiperäistä rasvamaksatautia ei hoideta ollenkaan gastroenterologialla, koska sen hoitona on päihteettömyys, jota tuetaan perustasolla.

HUOM! HAIMAN VAJAATOIMINTAPOTILAAT

• Gastroenterologit eivät seuraa näitä potilaita.
• Jos haiman eksokriinista vajaatoimintaa sairastava potilas voi hyvin eikä laihdu, erityistä lisäseurantaa ei tarvita.
• Lääkkeiden erityiskorvattavuuden kriteerinä on ”tutkimukset sisätautien, gastroenetrologian tai lastentautien yksikössä” -> TOIMINTAOHJE
  • Yksikkö, jossa epäily haiman vajaatoiminnasta syntyy, ohjelmoi F-elastaasi-tutkimuksen (F-Elast1).
• Matalat arvot on syytä tarkistaa 1–2 kertaa uudestaan yleisten virhelähteiden vuoksi. Normaaliin elastaasiarvoon sen sijaan voi luottaa.
  • Mikäli hoitava yksikkö ei voi tehdä B-lausuntoa, voi gastroenterologille laittaa kirjallisen konsultaatiopyynnön, jonka perusteella hän voi tehdä diagnoosin.
  • Gastroenterologin tekemän diagnoosin jälkeen (vaikkakin paperikonsultaation perusteella) voi tähän viitaten hoitava yksikkö tehdä B-lausunnon.

Lähetekriteerit

• kroonisen, laskimoperäisen haavan vaativimmat ja kirurgiset hoidot
• leikkauksen jälkeiset ongelmat (oma erikoisala).

Diabeteskeskuksessa toimii moniammatillinen jalkatyöryhmä. 

Työryhmä kokoontuu säännöllisesti keskiviikkoiltapäivisin. 

Työryhmään kuuluvat diabeteslääkäri, diabeteshoitaja, jalkaterapeutteja, apuvälineteknikko ja tarpeen mukaan verisuonikirurgi, plastiikkakirurgi tai jalkateräortopedi sekä infektiolääkäri. 

Lähetteet ohjataan Diabeteskeskukseen. 

Jos asiakkaalle ei ole tarvetta diabeteskeskuksen muille palveluille, voi sote-keskuksen lääkäri tehdä lähetteen suoraa jalkaterapeutille. 

Lähetekriteerit

Tärkein hoito on diabeetikon jalkaongelmien ehkäisy.

Jalkojen riskiluokitus tehdään jokaiselle diabeetikolle. Riskiluokituksen pohjalta määräytyy jalkaterapiakäynnit jatkossa. Alla olevat suositukset on mietitty nykyisten Diabeteskeskuksen jalkaterapiaresurssien puitteissa.

Riskiluokka 0:                 Jalkaterapiakäynnit 3-5 vuoden välein

Riskiluokka 1:                 Jalkaterapiakäynnit 1-2 vuoden välein

Riskiluokka 2:                 Jalkaterapiakäynnit 1x vuodessa

Riskiluokka 3:                 Jalkaterapiakäynnit jokaisen diabeteskontrollin yhteydessä

Jalkaterapeutti voi lisäksi käynnistää arvionsa mukaan sarjahoidot esim. haavan, painealueella olevan kovettuman tai kynsivallitulehduksen vuoksi.

Erityistason diabeteshoitaja voi varata potilaalle ajan suoraan jalkaterapeutin vastaanotolle, jos potilaalla on jotain seuraavista:

• kivulias tai märkivä känsä
• kovettuma, jossa verenpurkaumaa tai muuta värimuutosta
• kynsivallin kipua tai tulehdusta
• jalkaterissä lieviä tulehdusoireita, kuumotusta ja punoitusta

Diabeteshoitajan tekstissä tulee olla mainittuna jalkaterapian tarve sekä potilaan sen hetkinen ongelma.

Sotekeskuksissa diabeteshoitajat voivat varata ajan sotekeskuksen omalle jalkahoitajalle tai jalkaterapeutille.

Terveiden, normaalien kynsien leikkaaminen tai muu jalkojen perushoito eivät kuulu hyvinvointialueen jalkaterapeutin toimenkuvaan. Tällöin potilaan tulee hakeutua yksityiselle jalkojenhoitajalle.

Lähetekriteerit

Diabeettista munuaistautia sairastavasta tehdään lähete nefrologille, jos

• U-Alb/Krea > 250 mg/mmol
• dU-Prot > 2–3 g
• eGFR < 30 ml/min
• epäily muusta kuin diabetekseen liittyvästä ongelmasta
• proteinuria ilman retino- tai neuropatiaa
• proteinuria alle viiden vuoden kuluttua diagnoosista
• proteinuria yhdessä hematurian kanssa
• mikroskooppinen hematuria (urologi)
• GFR laskee ilman proteinuriaa.

Lähetekriteerit

• jalkaterien virheasennon arvio
• leikkauksen jälkeiset ongelmat (oma erikoisala).

Lähetekriteerit

• Tuore tyypin 1 diabetes 
• Pitkäaikainen huono hoitotasapaino 
• Kohtalainen tai vaikea munuaisten vajaatoiminta 
• Gastropareesi 
• Diabeteksen lisäksi muita ruokavaliohoitoa vaativia sairauksia (esim. keliakia) 
• Vajaaravitsemus tai sen riski (NRS-2002 ≥ 5, MNA-pitkä < 17, MNA-lyhyt ≤ 7) 
• Lisäksi harkitusti:
  • tyypin 2 diabetes ja käytössä monipistoshoito / ateriainsuliini 
  • BMI ≥ 30 kg/m² ja on epäonnistunut painonpudotuksessa yrityksestä huolimatta tai on muita erityisiä ongelmia ruokavalion toteuttamisessa 
  • Merkittävä dyslipidemia  

Ravitsemusterapeutin vastaanotolle pääsee lääkärin tai diabeteshoitajan lähetteellä.

Jos asiakkaalla ei ole tarvetta Diabeteskeskuksen muille palveluluille, voi lähetteen tehdä suoraan Ravitsemusterapiayksikköön tai varata ajan sosiaali- ja terveyskeskuksen ravitsemusterapeutin lähi- tai etävastaanottopäivään.

Lähetekriteerit

Silmäkeskukseen lähetetään, jos diabeettista retinopatiaa sairastavalla seuraavat toimenpiteet silmänpohjakuvauksen perusteella ovat tarpeen:

• laserhoito
• lasiaisinjektiot
• tihennetty seuranta (seurantaväli < 1 v)
• makulan OCT-kuvaus.

Lähetekriteerit

• akuutti iskemia
• kroonisen, valtimoperäisen haavan vaativimmat ja kirurgiset hoidot
• leikkauksen jälkeiset ongelmat (oma erikoisala).