Mielenterveys ja jaksaminen

Mielenterveyden palveluita on saatavilla niin terveyskeskusten, työterveyshuollon, opiskelija- ja kouluterveydenhuollon, oppilashuollon kuin erikoissairaanhoidon toimintana. Lisäksi julkisen puolen palveluiden rinnalla toimii joukko yksityisiä palveluntarjoajia sekä yhdistyksiä.

Psyykkisesti oireilevien diabetesta sairastavien polku mielenterveyden hoitojärjestelmässä noudattelee pääosin samoja periaatteita, kuin muunkin väestön. Omana poikkeuksenaan ovat kuitenkin Seinäjoen Keskussairaalan Diabeteskeskuksen tai lastentautien asiakkuudessa olevat, joille suunnattua perussairauteen liittyvää erityistason psykologipalvelua tarjotaan Psykologian toimintayksikön kautta. Lisäksi psykiatrian palvelualueella osana psykiatrista tehostettua avohoitoa toimii yleissairaalapsykiatrian työryhmä. Se tarjoaa psykiatrin ja psykiatrisen sairaanhoitajan palveluita niitä tarvitseville erikoissairaanhoidon potilaille, jotka ovat jonkin muun sairauden vuoksi erikoissairaanhoidossa.

Sote-keskuksissa keskustelutukea tarjoavat esimerkiksi psykiatrinen sairaanhoitaja, depressiohoitaja ja psykologi. Keskustelutukea voi pyytää olemalla yhteydessä esimerkiksi oman alueen sote-keskukseen tai vaikkapa omaan diabeteshoitajaan

Omahoito-ohjelmat ja nettiterapia

Vapaasti saatavilla olevia mielenterveyteen liittyviä erilaisia omahoito- ja itseapuohjelmia on saatavilla esimerkiksi Mielenterveystalon sivustolta. Lisäksi on olemassa erilaisia nettiterapioita, joihin voi saada lääkärin lähetteen. Valtaosa mielenterveyden omahoito-ohjelmista on koko väestölle suunnattuja, eikä niissä spesifisti huomioida diabeteksen mukanaan tuomia erityistilanteita tai perussairauden psykososiaalisia vaikutuksia. On kuitenkin omahoito-ohjelmia, joissa on yleisemmällä tasolla pyritty huomioimaan esimerkiksi somaattisen sairauden vaikutuksia mielenterveyteen sekä omahoito-ohjelmia, joissa huomioidaan asiakkaan kehosuhdetta. Vaikka omahoito-ohjelma ei varsinaisesti sisältäisi diabetekseen spesifisti liittyvää materiaalia, voi siitä silti olla merkittävää hyötyä. Kaikille pelkkä itseapu ei riitä ja tällöin on tärkeätä löytää tuetumpien palveluiden pariin.

Mielenterveysjärjestöt ja vertaistuki

Vertaistuki on kokemusten jakamista toisen saman kokeneen kanssa. Vertaistuki tarkoittaa kokemustietoon perustuvaa tukea, jonka tärkeimmät elementit ovat kertominen ja kuunteleminen. (Lähde: Terveyskylä, Vertaistalo). Mielenterveys- ja potilasjärjestöjen palvelut sekä vertaistuki ovat tärkeä osa palvelujärjestelmää. Vertaistukea on tarjolla niin erilaisista mielenterveyden pulmista kärsiville, kuin erilaisia somaattisia sairauksia sairastavillekin.

Sairastuminen on yksilöllinen kokemus

Diabetekseen sairastuminen on kriisi, jossa monenlaiset ajatukset, tunteet ja reaktiot ovat normaaleja.  Yksilölliset tekijät vaikuttavat siihen, miten otamme vastaan ja käsittelemme tietoa sairastumisesta. Myös diabetestyyppi voi vaikuttaa siihen, millaisia tunteita diabetes ja siihen sairastuminen herättää. Vaikka elämäntavat olisivat vaikuttaneet diabeteksen puhkeamiseen, ei sairastuminen ole sinun syysi.

Tunteiden kohtaamisen tärkeys

Sopeutuminen lähtee liikkeelle diagnoosin myötä pintaan nousseiden ajatusten ja tunteiden kohtaamisesta. Sairauteen sopeutuminen ei ole vakio, jonka kerran saavutettuaan elämä diabeteksen kanssa olisi vain myönteisiä tunteita sisältävää. Välillä epämukavat tunteet ja turhautuminen diabetekseen saattavat nousta pintaan uudelleen ja sairastumiskriisi aktivoitua uudelleen. Sopeutuminen on edennyt pitkälle silloin, kun kykenee joustavasti tavoittamaan diabetekseen liittyvien kuormittavien asioiden rinnalla myös sen elämään tuomia myönteisiä ja rikastuttavia asioita. 

Sopeutumisen vaikeudet

Pitkittyneestä sairauteen sopeutumisen vaikeudesta voi olla kyse silloin, jos diabetes herättää pitkäkestoisesti ja yksipuolisesti hyvin kielteisiä tunteita ja ajatuksia, kuten häpeää, syyllisyyttä, katkeruuden ja vihan tunteita tai voimakasta alakuloa ja surua. Nämä hankalat tunteet saattavat ilmetä esimerkiksi diabeteksen piilotteluna, omahoidon sivuuttamisena tai liian tunnollisena omahoitona sekä kohonneena alttiutena diabetekseen liittyvälle pelko- ja mielialaoireilulle tai hoitoväsymykselle. Sairauteen liittyvien hankalien tunteiden käsittelemiseen ja omahoidon ongelmien ratkaisemiseen on saatavilla apua, oli sitten vastasairastunut tai jo pidempään elänyt diabeteksen kanssa.

Oireet

Hyvään hoitotasapainoon pyrkiminen aiheuttaa itsessään stressiä. Samalla kun diabeetikolta edellytetään verensokerivaihtelun hallintaa, ei hän voi vaikuttaa kaikkiin verensokeria muuttaviin tekijöihin. Tällöin verensokeri voi olla aivan muuta, kuin mitä yritti. Myös esimerkiksi voimakkaat tunnetilat ja stressi voivat tehdä hoitovasteesta vaikeasti ennakoitavan ja aiheuttaa riittämättömyyden tunteita omahoidossa. Myös diabetestyyppi ja hoitomuoto voivat vaikuttaa sairauden koettuun kuormittavuuteen.

DAWN2 –tutkimuksen mukaan insuliinihoitoisen tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoiden elämänlaatu ja emotionaalinen hyvinvointi olivat ei-insuliinihoitoisiin nähden heikompia. Mitä kauemmin diabeetikko on sairastanut, mitä ristiriitaisempi hänen suhteensa sairauteen on tai mitä kriittisempi ja vaativampi hän omahoidon suhteen on, sitä suurempi riski omahoidossa väsymiselle saattaa olla. Toisaalta on myös niitä, jotka eivät ole kokeneet merkittävää hoitoväsymystä pitkänkään diabetespolkunsa aikana.

Hoitoväsymys voi näkyä muutoksina niin ajattelussa, tunteissa kuin omahoidossa.

• Ajattelussa voi korostua itsekriittisyys, ankaruus ja vaativuus, pessimismi, ajatusten kapeutuminen diabeteksen ympärille sekä yritykset unohtaa diabetes. Huomio saattaa myös valikoivasti kiinnittyä erityisesti pettymyksen tunteita aiheuttaviin verensokerin mittaustuloksiin sekä kaikkeen siihen, mitä diabeteksensa eteen ei tee. Tällöin voi olla vaikeata nähdä kaikkea sitä omahoitoa ja mielensisäistä ponnistelua, jota diabeteksensa eteen tekee.
• Tunteisiin liittyviä reaktioita voivat olla esimerkiksi syyllisyydentunne, toivottomuus, alakulo, ärtyneisyys ja pelot. Oma keho saattaa tuntua esteeltä ja omahoito kohtuuttoman vaativalta.
• Omahoidossa hoidon heikentyminen, vaikeus ylläpitää hoitorutiineja tai terveitä elämäntapoja

Hoitoväsymyksen aiheuttajia

Altistavia tekijöitä – voivat olla esimerkiksi korostunut persoonallisuuteen liittyvä tunnollisuus ja vaativuus, elämässä kohdatut pettymykset, kriisit ja menetykset sekä itsetunto-ongelmat ja näiden taustalla olevat haavoittavat kokemukset sekä vaikeudet esimerkiksi sairauteen sopeutumisessa. Myös psykiatriset häiriöt ja esimerkiksi hoitamaton hypoglykemiapelko voivat johtaa hoitoväsymykseen.

Laukaisevia tekijöitä – voivat olla esimerkiksi elämäntilanteeseen liittyvän kuormituksen lisääntyminen samalla, kun diabeteksen hoitovaatimukset ja realiteetit pysyvät samana. Joskus myös myönteiset elämänmuutokset (esim. perheenlisäys) tai uudet elämänvaiheet (esim. kutsuntaikään tuleminen, ammatinvalinta ja ikääntyminen) voivat muuttaa kokemusta diabeteksesta ja sen koetusta rajoittavuudesta ja uudelleenaktivoida näin sairastumiskriisiin liittyviä kysymyksiä. Myös liitännäissairauksien toteaminen voi laukaista hoitoväsymyksen.

Ylläpitävät tekijät – liittyvät tavallisimmin siihen prosessiin, millä tavoin yksilöt ratkaisevat ristiriitaisia tunteita käyttäytymisvalinnoissaan. Tarve suojautua kuormittavilta tunteilta verensokerimittausta välttelemällä voi ylläpitää hoitoväsymystä yhtälailla kuin voimavarat ylittävä omahoitokin. Myös ympäristön haavoittavat reaktiot esimerkiksi heikentyneeseen hoitotasapainoon saattavat ruokkia koettua väsymystä ja yksinäisyyden kokemusta diabeteksen kanssa.

Mikä avuksi?

Hoitoväsymyksestä on tärkeätä kertoa omalle diabeteshoitajalle ja lääkärille ja pyytää siihen apua. Hoitoväsymystä kokiessa on erityisen tärkeätä kiinnittää huomiota koko omaan elämäntilanteeseen, sen kuormittavuuteen ja palautumista tukeviin tekijöihin (esim. uni, ravinto, sosiaalinen tuki ja mielekäs vapaa-aika). Yhtälailla huomion kiinnittäminen verensokerisidonnaisten tavoitteiden sijaan omahoidon tekoihin voi auttaa, sillä ne saattavat olla verensokeria paremmin hallittavissa.

Omahoito voi olla hyvää, vaikka verensokeri joskus olisi huono. Myös läheisille puhuminen voi auttaa. Toisinaan saatetaan tarvita myös mielenterveysalan ammattilaisen arviota ja hoitoa (lääkehoidon harkinta sekä psykososiaaliset hoitomuodot). Hoitoväsymyksen kohdalla pinnalle nousee myös kysymys siitä, millainen omahoito on riittävän hyvää. Kysymykseen liittyvien ristiriitaisten ajatusten ja tunteiden käsitteleminen on osa hoitoväsymyksen hoitamista ja ennaltaehkäisyä.

Tunnesyöminen voi monin tavoin hankaloittaa diabeteksen hoitotasapainon ylläpitämistä diabetestyypistä riippumatta ja se voi myös olla toisinaan yksi osatekijä diabeteksen puhkeamisen taustalla (tyypin 2 diabetes).

Omia tunteitaan on vaikeampi huomioida, kun syömällä tavoittelee mielihyvää vaikeiden tunteiden tukahduttamiseksi. Tällöin huomio kiinnittyy psyykkisen kivun sijaan esimerkiksi mahdollisesta liiallisesta syömisestä aiheutuviin vatsan tuntemuksiin tai herkkujen tuottamaan tyydytyksen tunteeseen. Syöminen ja ruoka valjastetaan tällöin palvelemaan tunteiden välttelyn ja tukahduttamisen tarpeita. Tunnesyöminen voi vaikeuttaa omahoidon päätöksentekoa erityisesti insuliinihoitoisilla diabeetikoilla.

Tunnesyömisessä tietyt hankalat tilanteet ja tunteet laukaisevat syömisen toimintamallin ikään kuin automaattisena reaktioina. Usein voikin olla ettei tunteitaan syömällä ratkaissut osaa jälkikäteen välttämättä selittää, miksi päätyi herkuttelemaan vaikka oli vakaasti päättänyt pidättäytyä herkuista.

Tunnesyömisen automaattinen ja ei-tietoinen luonne vaikeuttaa insuliinin oikeasuhtaista annostelua, koska verensokeritason ja fysiologisen nälän sijaan syömisen ajoitukseen ja annoskokoon vaikuttaa ei-tietoinen tunnekokemus. Voimakkaassa tunnetilassa syömisen jälkeen voi olla vaikea hahmottaa paljonko söi ja miten paljon insuliinia tulisi pistää. Vielä vaikeampaa tällaisessa tilanteessa on insuliinimäärän määrittäminen syömistä edeltävästi.

Tunnesyöminen viittaakin sanana enemmän syömiskäyttäytymistä laukaiseviin syihin ja motiiviin, kun taas ahminta kuvautuu enemmän tunnesyömisen mahdollisena seurauksena, jossa syöminen jatkuu fysiologiset rajat ja tarpeet ylittävänä tunnekokemuksen kenties jo sammuttua.

Tietoisen läsnäolon harjoittelu, omien tunteiden tunnistamisen ja nimeämisen harjoittelu sekä itsetuntemukseen tähtäävä muu työskentely voivat auttaa saamaan syömistä tietoisemman säätelyn ja harkinnan piiriin, jolloin myös diabeteksen omahoito voi helpottua ja hoitotasapaino kohentua.

Joskus tunnesyömisen taustalla olevat tekijät ja tarpeet voivat yltää kauaskin elämänhistoriaan ja kuvautua nälkänä, jonka vain toisen ihmisen lohdutus, turva ja hyväksyntä voisi tyydyttää. Ei olekaan lainkaan tavatonta, että tunnesyömisen alta nousee esille läheisiin ihmissuhteisiin liittyviä vaille jäämisen kokemuksia, joiden jättämää tyhjiötä ihminen lähtee konkreettisesti täyttämään ruoalla. Taustalla saattaa olla myös perhekulttuuriin ja mallioppimiseen liittyviä tekijöitä, jossa syöminen on läheisiltä opittu tapa käsitellä vaikeita tunteita yksityisesti ja niistä puhumatta.

Yleisyys

Syömishäiriöiden esiintyvyys diabetesta sairastavilla on muuhun väestöön verrattuna suurempi. Yhteys diabeteksen ja syömishäiriöiden välillä on kaksisuuntainen. Toisaalta syömishäiriö voi edeltää erityisesti tyypin 2 diabeteksen puhkeamista (ks. erityisesti tunnesyöminen, ahminta ja buliminen oireilu). Toisaalta syömishäiriö voi myös puhjeta diabetekseen sairastumisen seurauksena.

Diabetes voi altistaa

Diabetes voi siis myös altistaa syömishäiriön puhkeamiselle. Syitä tähän voi olla monia, kuten diabeteksen omahoitoon liittyvä korostunut tietoisuus ruoan ravintosisällöstä sekä syömiseen ja omaan kehoon liittyvä kontrollointi. Diabeetikkoon kohdistuu usein myös enemmän ympäristön taholta tulevaa kehon kontrollointia, joka konkreettisimmillaan on verensokerikäyrien ja elämäntapavalintojen tarkastelua ja niissä havaittuihin ongelmiin liittyvää ohjausta ja neuvontaa. Diabeetikon terveyden seurantaan kuuluu usein myös painon seuranta punnitusten muodossa.

Sairastumisvaihe haastaa kehonkuvaa

Diagnoosia edeltävä korkean verensokerin tila voi kuivattaa kehoa ja tuottaa merkittävääkin laihtumista erityisesti tyypin 1 diabeetikoilla. Vastaavasti insuliinihoidon aloitukseen voi liittyä nopea painonnousu kehon nestetasapainon normalisoituessa. Tämä saattaa myös säikäyttää erityisesti niitä, joilla suhde omaan kehoon on jo valmiiksi ristiriitainen tai taustalla on aiempaa syömishäiriötyyppistä oireilua.

Diabetekseen sairastuminen muodostaa myös haasteensa minäkuvalle, identiteetin muodostukselle ja kehonkuvalle.

Tässä erityisen merkityksellistä voi olla sairastumisikä. Syömishäiriö voi puhjeta missä iässä tahansa, mutta erityisen haavoittuvassa tilanteessa ovat suuria kehon muutoksia jo muutoinkin läpikäyvät nuoret. Diabeteksen puhkeaminen tuossa herkässä iässä voi myös olla syömishäiriön puhkeamisen taustalla.  

Hypoglykemioiden rooli syömishäiriöoireilussa

Hypoglykemiatilanteisiin liittyy voimakasta nälkää, johon liittyvää syömistä saattaa olla tavallista hankalampi säädellä tilanteen fyysisen ja psyykkisen vaativuuden sekä nopean etenemisen vuoksi. Samaan aikaan hyvään hoitotasapainoon pyrkiminen lisää hypoglykemioiden todennäköisyyttä erityisesti jos hoitotasapainoa koskevat tavoitteet ovat kovin tiukkoja ja matalia. Toistuvat hypoglykemiat ja niiden korjaaminen syömällä voivat olla omiaan ruokkimaan lihomisen pelkoa. Toisaalta hypoglykemian tahallinen tuottaminen syömisen oikeuttamiseksi voi olla osa syömishäiriöoireilua.

Oireilun tunnistaminen ja häpeä

Syömishäiriöoireilun tunnistaminen voi toisinaan olla haastavaa, koska se kietoutuu ja piiloutuu osaksi diabeteksen omahoitoa. Syömishäiriön taustalla esille nousee monissa tapauksissa esimerkiksi liiallinen tunnollisuus, siis sama piirre jota myös tarvitaan riittävän hyvän diabeteksen omahoidon ylläpitämisessä. Diabetesta sairastavan syömishäiriö voi ilmetä samankaltaisin oirein, kuin muullakin väestöllä. Siihen voi liittyä niin ahmimista, syömättömyyttä, pakonomaista liikkumista kuin oksentamistakin. Lisäksi insuliinihoitoisilla diabeetikoilla syömishäiriöoireiluun voi liittyä insuliinin käytön rajoittamista, jolloin puhutaan kansankielellä diabulimiasta (ks. diabulimia).

Syömishäiriön yhteydessä esiintyy usein häpeän tunteita paitsi omaa kehoa myös syömishäiriöoireilua ja diabeteksen hoitotasapainon tilannetta kohtaan. Yhtäältä oma keho saattaa tuntua väärän kokoiselle tai muotoiselle ja siksi aiheuttaa häpeää. Toisaalta samalla myös pyrkimykset poistaa häpeä omaa kehoa muuttamalla syömishäiriön keinoin, voi johtaa häpeän lisääntymiseen. Usein häpeäkokemus onkin näissä tilanteissa varsin kokonaisvaltainen ja voimakas, mikä voi tuntua läpäisemättömältä umpikujalta. Näin ei kuitenkaan ole, vaan syömishäiriöön on saatavilla apua ja toipuminen on mahdollista. Toipumisen matkaa ei kuitenkaan ole tarkoitettu yksin käytäväksi.

Oirekuva

Diabulimian keskeisin tunnusmerkki on siis insuliinin käytön rajoittaminen laihtumistarkoituksessa. Muita diabetes-spesifejä syömishäiriön tunnusmerkkejä voivat olla esimerkiksi omahoidon lisääntyvä laiminlyönti ja sen salailu, kontrollikäyntien välttely, matalan verensokerin pelko, insuliinin käyttöön liittyvä lihomisen pelko, syömisen huomattava vähentäminen tai lisääminen, hiilihydraattipitoisten ruokien välttely tai ahminta, diabetekseen ja kehoon liittyvä voimakas ahdistus, tiukat syömistä ja insuliinihoitoa koskevat säännöt, liiallinen liikkuminen, sosiaalisesta elämästä vetäytyminen, runsas nukkuminen, masentuneisuus ja ahdistuneisuus.

Insuliinin käytön rajoittaminen voi tarkoittaa tietoista insuliinin pistämättä jättämistä tai insuliiniannoksen tarkoitushakuista pienentämistä. Toisaalta insuliinimäärien rajoittaminen voi joskus olla tietoisen päätöksen sijaan pikemmin hallitsemattoman ahminnan ja tunnesyömisen looginen seuraus. Tällöin tunnekuohussa syödyn hiilihydraatin määrää voi olla vaikea arvioida, minkä seurauksena myös insuliinin annostelu vaikeutuu ja sitä tulee pistettyä hypoglykemian välttämiseksi varman päälle alakanttiin.

Oireilun voimakkuus ja luonne voivat vaihdella ajan kuluessa. Syömishäiriö voikin näyttäytyä diabeteksen hoitotasapainossa monella tavalla. Esimerkiksi ahminta ja sitä seuraava oksentaminen voi ilmetä suurena verensokerivaihteluna, jossa myös hypoglykemiat ovat mahdollisia. Toisaalta taas pelkkä ahmintaoireilu ja insuliinin rajoittaminen voi näkyä kroonisemmin korkeana verensokerina ja toistuvina ketoasidooseina.

Oireista luopuminen voi pelottaa

Kuormittavastakin syömishäiriö-oireilusta luopuminen voi olla myös pelottavaa. Saatatkin huomata, että käyt sisäistä taistelua, jossa yksi puoli sinusta haluaa pitää oireilusta kiinni, kun toinen puoli toivoisi voivansa elää oireilusta vapaata elämää. Usein syömishäiriöoireilu on ratkaisu ja tapa suojautua joltakin vielä raskaammalta tuntuvalta asialta ja sitä kautta tarve pitää kiinni oireilusta on varsin ymmärrettävä. Samalla oireilu kuitenkin kuormittaa, jolloin mieli ja keho maksavat siitä kovaa hintaa. Juuri syömishäiriöoireilun aiheuttama inhimillinen kärsimys ja toive siitä vapautumiseksi voi lopulta rohkaista ja motivoida pyytämään apua. Syömishäiriöstä toipuminen on matka, jonka aikana yhtä aikaa yritetään ymmärtää tarvetta pitää oireilusta kiinni ja harjoitellaan vähitellen luopumaan siitä ja kohtaamaan itseä, kehoa, diabetesta ja toisia ihmisiä uudella ja kenties armollisemmalla tavalla.

Jos epäilet, että sinulla on syömishäiriö, ota asia rohkeasti puheeksi. Syömishäiriöihin on kehitetty monia toimivaksi todettuja hoitomuotoja ja apua on saatavilla. Voit kääntyä läheistesi lisäksi esimerkiksi perusterveydenhuollon, koulu- tai opiskeluterveydenhuollon, työterveyshuollon tai diabetestiimisi puoleen. Tärkeintä on että uskaltaudut ottamaan asian puheeksi, etkä jää asian kanssa yksin. Syömishäiriöstä on mahdollista toipua.

Pelko

Pelko on osa normaalia tunne-elämää, jonka tarkoituksena on turvata ihmisen hengissä pysyminen. Pelkoa voi tuntea paitsi suhteessa ympäristön todellisiin vaaratilanteisiin, myös suhteessa mielikuviin. Tämä tarkoittaa sitä, että kykenemme pelkäämään myös asioita, joiden tapahtumista vasta kuvittelemme. Tämä mahdollistaa uhkien ja vaarojen ennakoinnin ja niiden välttämisen.

Pelon tunteet liittyen omaan terveyteen, sen menettämiseen ja esimerkiksi diabetekseen ovat siis lähtökohtaisesti normaaleita. Joskus käy kuitenkin niin, että pelko on esimerkiksi niin voimakasta, kokoaikaista tai ympäröiviin olosuhteisiin nähden niin ylimitoitettua, että se alkaa rajoittaa elämää ja asianmukaista omahoitoa. Tällöin kyseessä on pelkoon liittyvä ongelmallisempi oireilu.

Pelko on tunne, joka aikaansaa monenlaisia muutoksia. Niissä on kyse kehon ja mielen valmistautumisesta uhkaavaan ja ei-toivottuun tilanteeseen.

Diabetekseen liittyviä tavallisimpia pelkoja ovat:

• Pistospelko
• Hypoglykemian pelko
• Lisäsairauksien pelko

Pelon välttely on itse pelkoa suurempi pulma

Jos pelko jää tunnistamatta, mikä usein johtaa uhkien korostuneeseen ennakointiin, pelon pelkäämiseen ja pelon tunnetta aiheuttavien tekijöiden välttelyyn. Ongelmaksi pelon välttely muodostuu silloin, jos se on pakonomaista, psyykkisesti kuormittavaa tai vaikeuttaa riittävän hyvän hoitotasapainon saavuttamista.

Pelkoon liittyvä välttämiskäyttäytyminen voi diabeteksessa olla esimerkiksi:

• Pistämisen välttelyä
• Verensokerin mittaamisen, laboratoriokokeiden tai kontrollikäyntien välttelyä
• Laskusuuntaisen verensokerin välttelyä
• Pakonomaista verensokerin seurantaa ja jumiutumista yllättäviin mittaustuloksiin (esim. kontrollin menettämisen välttely)
• Diabeteksen piilottelua (esim. häpeän ja syyllisyyden tunteiden välttely)

Diabeteksen liitännäissairaudet

Diabetekseen liittyy erilaisia lisäsairauksia ja -komplikaatioita. Näitä ovat esimerkiksi: retinopatia, nefropatia, neuropatia, aivohalvaus, sydän- ja verisuonisairaudet. Liitännäissairauksien riski kasvaa, mitä pidempiaikaisesti verensokerin hoitotasapainon kanssa on ongelmaa.

Nykypäivän tietotaidolla ja hoitoteknologian avulla voidaan saavuttaa niin hyvä perussairauden hallinta, että sen myötä lisäsairauksien riskiä voidaan pienentää merkittävästi. Tämä voi olla riittävä hoito ja ratkaisu komplikaatioriskin aiheuttamaan pelkoon. Toisaalta hyväkään hoitotasapaino ei välttämättä poista huolta komplikaatioista täysin.

Jokainen kokee riskit yksilöllisesti

Jokainen reagoi tietoon diabetekseen liittyvistä riskeistä varsin yksilöllisesti. Yhtä riskit voivat pelottaa äärimmäisen paljon, toisen kokiessa ne neutraalimmin.

Reagointiin vaikuttavat:

• Tosiasiallinen hoitotasapaino
• Koettu usko omiin mahdollisuuksiin vaikuttaa riskeihin
• Aiemmat elämänkokemukset
• Persoonallisuus ja tapa tunnistaa, kohdata ja käsitellä tunteita.

Myös diabetekseen sopeutumisen haasteet ja vaikeus kohdata ja käsitellä omaa haavoittuvuutta voivat olla liiallisen voimakkaan komplikaatioihin liittyvän pelon taustalla.  

Onko pelkoni liiallista?

Liitännäissairauksiin liittyvät huolet ovat diabetesta sairastavilla tavallisia. Lievä huolestuminen ja riskitietoisuus on myös tarpeellista diabetekseen liittyvien realiteettien kohtaamista. Huolestuminen liitännäissairauksista voi kuitenkin olla myös liiallista.

Liiallisen pelon erottaminen asiaankuuluvasta pelosta voi olla hankalaa, eikä sitä voi päätellä esimerkiksi pelkästään hoitotasapainoa tai omahoitokäyttäytymistä katsomalla. Voi myös ajatella, että itse pelko ja sen olemassaolo ei ole vielä merkki ongelmista. Useimmiten pelosta tulee haitallista siihen liittyvien käyttäytymisreagointien ja niistä aiheutuvan kuormittumisen kautta.

Merkkejä haitallisesta lisäsairauksien pelosta:

• Pelko hankaloittaa arkea ja heikentää elämänlaatua
• Aiheuttaa merkittävää psyykkistä kärsimystä
• Pelko tuntuu omahoitoa pakottavalta
• Omahoitoa motivoi hyvinvoinnin tavoittelun sijaan pelkoa aiheuttavien riskien pakeneminen

Mikä avuksi?

Liitännäissairauksien pelon hoitamiseen ja ennaltaehkäisemiseen liittyy keskeisesti tasapainoilu diabetekseen liittyvien hoitovaatimusten ja muiden tarpeiden, arjen vaihtuvien tilanteiden ja voimavarojen välillä.

Diabeteksen Käypä Hoito –suosituksessa korostetaan elämänlaadun huomioimisen merkitystä hoitosuunnitelmaa laadittaessa. Liitännäissairauksien riskin minimointi ja terveyden maksimointi voi ohjata hoitosuunnitelmaa liian vaativaksi, kun sitä tarkastellaan elämänlaadun ja jaksamisen näkökulmasta. Samalla, kun liitännäissairauksien pelon tehokkain poistamisen keino on pyrkiä parhaaseen mahdolliseen omahoitoon ja hoitotasapainoon, voi yksinomaan sen varaan rakennettu omahoito muodostua niin kuormittavaksi, että elämän koettu merkityksellisyys vähenee. Jos taas tietoisesti lisätään joustavuutta ja armollisuutta omahoidon tavoitteisiin, tullaan kohdakkain syyllisyyden tunteiden ja pelkojen kanssa.

Omaa suhdetta komplikaatioriskeihin voi pohtia esimerkiksi miettimällä seuraavia kysymyksiä:

• Mitä ajattelen diabeteksen komplikaatioiden riskistä?
• Mikä riskeissä pelottaa? Kipu? Toimintakyvyn menettäminen? Toisten suhtautuminen? Kuolema? Häpeä ja syyllisyys? Asioista luopuminen?
• Miten riskeistä on sinulle puhuttu? Miten toivoisit niistä puhuttavan?
• Miten luottavainen olet mahdollisuuksiisi vaikuttaa terveyteesi 0-10?”
• Millainen omahoito on riittävän hyvää kehon terveyden kannalta, mutta myös elämän mielekkyyden näkökulmasta?
• Kuka sen saa päättää ja määritellä? Mistä tietää, milloin on hoitanut riittävän hyvin?
• Ketä varten diabetestani hoidan ja miksi?
• Missä vaiheessa omahoidon tehostaminen kääntyy itseä vastaan?

 Lisäsairauksien pelkoon voi auttaa

• Pyrkimys riittävän hyvään hoitotasapainoon
• Riittävä sosiaalinen tuki (moniammatillinen tuki, vertaistuki, lähipiirin tuki)
• Tuki sairauteen sopeutumiseksi
• Avoin asialliseen tietoon perustuva ja realistinen keskustelu riskeistä ja niihin liittyvistä peloista
• Itselle tarpeellisten ja riittävien hoitovälineiden saatavuus
• Hoidon suunnittelu ja tavoitteiden asettaminen elämänlaatu edellä, asiakkaan omat tavoitteet edellä edeten
• Tarvittaessa psykososiaaliset hoitomuodot
• Mahdollisten häpeän ja syyllisyyden tunteiden käsittely”

Pistäminen on osa diabetesarkea

Diabeteksen hoidossa pistotilanteilta ei voi täysin välttyä. Pistostilanteita diabeteksessa mukanaan tuo niin omahoitoon kuuluva verensokeriseuranta, mahdollinen insuliinin annostelu kuin ohjelmoidut laboratoriokokeet. Eniten pistotilanteita kohtaavat sellaiset diabeetikot, joilla on käytössään monipistoshoitona toteutuva insuliinihoito sekä sormenpäämittari ensisijaisena verensokeriseurannan välineenä.

Pistämisten määrään voi vaikuttaa erilaisin hoitovälineitä koskevin valinnoin sekä vähentämällä mahdollista liiallista verensokerin tarkistelua, jota voi esiintyä esimerkiksi hypoglykemiapeloista kärsivillä ja ylitunnollisilla asiakkailla.

Pistämistilanne voi herättää monenlaisia tunteita ja ajatuksia. Osalle tilanne on kohtuullisen neutraali ja arkipäiväinen eikä herätä suurempia reaktioita. Osalla itsensä pistämiseen tai pistetyksi tulemiseen liittyy voimakkaitakin tunteita ja pelottavia mielikuvia. Tarve karttaa fyysistä kipua ja epämukavuutta on luonnollinen, joten pistämiseen liittyvä lievä vastenmielisyys on myös aivan luonnollista.

Haitallinen pistospelko

Pistämiseen liittyvä vastenmielisyys ja pelko voivat olla myös liian voimakkaita, jolloin se aiheuttaa merkittävää psyykkistä kuormittumista ja rajoittaa omahoitoa.

Muiden pelkojen tavoin, myös pistospelkoon liittyy voimakasta välttelyn tarvetta, joka saattaa näkyä omahoidossa pistostilanteiden välttämisenä ja viivästämisenä, mutta yhtälailla diabetekseen liittyvien kontrollikäyntien ja verikokeiden välttelynä. Välttäminen, kielteisiin tunteisiin jumiutuminen ja tuen puute ylläpitävät pistospelkoja.

Pistospelko voi olla laaja-alaista kaikkiin pistämistilanteisiin liittyvää tai se voi olla tarkkarajaisempaa ja esiintyä vain tietyissä tilanteissa.

Kokemukseen pistämisestä voivat vaikuttaa esimerkiksi:

• Kuka pistää (itse vai toinen)
• Mihin pistetään (kudokseen, lihakseen, verisuoneen),
• Miksi pistetään (rokotus, insuliini, verinäytteen otto jne..)
• Liittyykö tilanteeseen näköhavainto verestä (esim. verikoe tai muu pistämiseen liittyvä verenvuoto).

Myös ympäristötekijät vaikuttavat kokemukseen pistostilanteesta (esim. paikka, aikapaine, toisten ihmisten läsnäolo).

Diabeetikon arjessa hoitamaton ja liiallinen pistospelko voi kuitenkin äkkiä muuttua omahoitoa uhkaavaksi ja psyykkistä jaksamista sekä terveyttä kuormittavaksi tekijäksi, sillä omahoidon myötä pistämistilanteet ovat useille päivittäisiä ja välttämättömiä.

Mistä pistospelko johtuu?

Pistospelon aivan kuten muidenkin pelkojen kohdalla, taustalla voi vaikuttaa monenlaiset yksilölliset ominaisuudet, kokemukset ja olosuhteet, joista osa voi liittyä suoraan itse pistämistä koskeviin kokemuksiin ja osa asioihin, jotka eivät suoraan liity pistämiseen. On esimerkiksi havaittu, että yleistynyt ahdistuneisuushäiriö  ja sen taustalla vaikuttavat tekijät voivat ennustaa pistoksiin liittyvää pelkoa.

Pistospelon taustalla saattaa toisinaan olla itse pistämiseen liittyviä traumaattisia kokemuksia. Tällöin pistostilanteessa on ollut jotakin hankalasti siedettävää.

• Pistäminen on epäonnistunut toistuvasti ja tilanne on pitkittynyt

• Pistämiseen on yhdistynyt pakkokeinoja, kuten kiinnipitämistä

• Pistämistilanteessa ei ole tullut kohdatuksi riittävän sensitiivisesti

Mikä avuksi?

Pistospelkoa voi hoitaa monin eri tavoin. Altistushoito on yksi pistospelkoon käytetyistä spesifeistä hoitomuodoista. Altistuksessa voidaan käyttää erilaisia mielikuvaharjoituksia ja edetä niistä vähitellen käytännön kokeiluihin. Altistusta voi varsinkin lievemmissä pistospelko-oireissa tehdä itsehoitona, mutta voimakkaammissa peloissa voi olla tarpeen kääntyä ammattilaisen puoleen. Lisätietoa altistuksesta pistospeloissa voit lukea lopussa olevan linkin takaa.

Pelkkä altistushoito ei aina ole riittävä hoito pistospelkoon, jos siihen liittyy paljon muita psyykkisiä altistavia ja hoitoa vaativia oireita ja tekijöitä. Jos pelko-oireiluun liittyy esimerkiksi paniikkikohtauksia, voidaan niitä hoitaa tehokkaasti mm. psykoterapian ja psyykelääkkeiden avulla.

Hoitovälineet eivät kuitenkaan ratkaise pistospelolle mahdollisesti altistavia tunne-elämään tai traumaattisiin pistoskokemuksiin liittyviä tekijöitä, joiden hoitaminen voi olla tarkoituksenmukaista esimerkiksi terapeuttisen keskustelu- ja altistushoidon muodossa.

Hypoglykemiapelolla tarkoitetaan liian matalan verensokerin pelkoa. Verensokeri on tavallista matalampi silloin, kun verensokeriarvo on alle 4,0mmol/l. Varsinaisesta hypoglykemiasta puhutaan, kun verensokeri on alle 3,0mmol/l.

Hypoglykemia on yleinen tila erityisesti insuliinihoitoisilla diabeetikoilla, joilla verensokerivaihtelut ovat tyypillisesti tablettihoitoisiin verrattuna suurempia. Hypoglykemioiden esiintymisen todennäköisyys kasvaa, mitä tiukemmaksi hoitotasapainoa yrittää.

On tavallista, että nopeasti laskeva verensokeri tai varsinainen hypoglykemiatilanne saattavat säikäyttää. Hypoglykemiaan liittyvä lievä pelko, huoli ja jännitys eivät vielä sellaisenaan ole merkki hoitoa vaativasta ongelmasta.   Yleensä ongelmallisesta, hoitoa vaativasta hypoglykemiapelosta puhutaan silloin, kun se kuormittaa kohtuuttomasti, vaikeuttaa riittävän hoitotasapainon saavuttamista tai kapeuttaa elämää.

Haitallisen hypoglykemiapelon merkkejä voivat olla esimerkiksi muutokset:

• insuliinihoidossa – insuliinimäärien tarkoitushakuinen pienentäminen, ateriainsuliinien tai korjausinsuliinin pistämättä jättäminen
• verensokeriseurannassa – liiallinen ja pakonomainen verensokeriseuranta
• ruokailutottumuksissa – verensokerin pitäminen korkealla, syöminen varmuuden vuoksi
• sosiaalisessa elämässä – sosiaalisen elämän rajoittaminen, epäluottamus toisilta saatavaan apuun
• liikuntatottumuksissa – liikunnan ja fyysisen rasituksen välttely
• tunne-elämässä ja ajatuksissa – rentouden ja joustavuuden menettäminen omahoidossa, ahdistus ja pelko laskusuuntaisesta verensokerista, itkuisuus ja paniikkikohtaukset, epäluottamus itseen ja hoitovälineisiin, nukahtamiseen ja nukkumiseen liittyvät pelot.

Mikä hypoglykemiassa voi pelottaa?

Hypoglykemiassa voivat pelottaa monenlaiset asiat ja tila voi saada diabeetikon mielessä monenlaisia merkityksiä.

Pelko voi liittyä esimerkiksi:

• Epämiellyttävään fyysiseen olotilaan
• Onnettomuuteen joutumiseen
• Sairauden rajoittavuuden kokemuksen kohtaamiseen (pettymisen, surun ja vihan pelko)
• Pelko kokea oma itse heikoksi
• Vakaviin terveydellisiin seurauksiin
• Kuolemanpelkoon
• Painonnousun pelkoihin ja kehonkuva -huoliin
• Hallinnanmenettämisen pelkoon (yllättyminen)

Joillakin diabeetikoilla hypoglykemiapelkoon liittyy erityisesti ihmissuhteisiin liittyvää turvattomuutta. Tällöin hypoglykemiassa ei pelota itse tilan fysiologiset seuraukset vaan tilaan joutumisen sosiaaliset merkitykset. Hypoglykemiaan liittyviin sosiaalisiin huoliin saattaa liittyä pelko hallinnan menettämisestä omaan käyttäytymiseen matalan verensokerin tilanteessa (häpeän ja nolatuksi tulemisen pelko).

Diabetesta sairastava saattaakin kokea hypoglykemiaan liittyneenä erilaisia sosiaalisia pelkoja ja vaikeutta, kuten:

• Pelkoa noloon tilanteeseen joutumisesta, häpeän pelko
• Pelkoa syyllistetyksi tulemisesta
• Pelkoa, että toiselle aiheutuu haittaa oman hypoglykemian takia
• Vaikeutta luottaa toisten ihmisten ymmärtävään suhtautumiseen
• Vaikeutta luottaa toisten kykyyn auttaa hypoglykemiatilanteessa
• Pelkoa olla riippuvainen toisesta
• Läheisyyden pelko
• Tarvetta olla täysin itsenäinen ja vaikeus ilmaista tuen tarpeita

Diabetesta sairastavan voi olla myös vaikea luottaa toisten ymmärrykseen ja kykyyn auttaa matalan verensokerin tilanteeseen joutunutta. Tämä pelko ja luottamisen vaikeus voi olla yhtä aikaa asianmukaista (kaikilla ei ole tietotaitoa) ja samalla se voi olla esimerkiksi oman kiintymyssuhdetaustan kautta korostunutta (haavoittavat ja turvattomuutta lisäävät kokemukset lähisuhteissa).

Mikä avuksi?

Hypoglykemiapelkoon on saatavilla apua. Erilaisten hoitovälineiden kokeilusta voi olla apua, mutta myös haittaa ja niihin liittyviä vaihdoksia ja kokeiluita voi olla asianmukaista suunnitella yhteistyössä diabeteksen hoitoa ymmärtävän mielenterveysalan ammattilaisen kanssa. Altistushoito voi myös tulla kyseeseen. Siinä matalan verensokerin pelkoa aiheuttavia tilanteita kohdataan asteittain pelkoa ja epävarmuutta sietäen ilman välttelykäyttäytymiseen turvautumista.

Altistushoitoa voi lievissä pelko-oireilun tilanteissa tehdä myös osana itsehoitoa. Hankalammissa tilanteissa altistushoito on viisasta toteuttaa mielenterveysalan ammattilaisen ohjauksessa. Hoito on hyvä suunnitella yhteistyössä diabeteksen hoidosta vastaavan tahon kanssa. Altistushoito sopii erityisesti potilaille, joilla verensokeri on asettunut tasaisen korkealle, eikä yllättäviä hypoglykemioita esiinny juurikaan.

Muita pelko-oireisiin liittyviä hoitokeinoja voivat olla eripituiset psykososiaaliset interventiot, joissa keskitytään esimerkiksi pelko-oireiden juurisyiden selvittelyyn ja hoitamiseen, tunteiden tunnistamiseen ja ahdistuksenhallintakeinojen opetteluun.

Diabetekseen sairastuminen on usein kriisi, johon liittyy monenlaisia psyykkisiä reaktioita. Asiakkaan tukeminen edellyttää tilanteen tunnistamista ja siihen sovittautumista. Huomioitava on, onko kyseessä vasta­sairastuneen kriisi, uudelleen aktivoitunut kriisi vai pitkittynyt sopeutumisen vaikeus.

Ammattilaisen on hyödyllistä tuntea:

• Sairastumiskriisin vaiheet ja tyypilliset reaktiot
• Sairauteen sopeutumisen vaikeuksien ilmeneminen omahoidossa ja hoitosuhteessa
• Muutosvaihemalli ja siihen soveltuva työskentelytapa

Omahoidon ohjaus ei ole tarkoituksenmukaista, jos asiakas torjuu diabeteksen eikä ole valmis sitoutumaan hoitoon. Tällöin vastaanotto kannattaa käyttää toisenlaiseen keskusteluun, joka tukee asiakkaan kriisin käsittelyä ja vähitellen avaa tilaa myöhemmälle ohjaukselle

Vuorovaikutuksessa huomioitavaa

• Validoi ja normalisoi asiakkaan vaikeudet
• Osoita empatiaa
• Vältä liiallista riskipuhetta ja pelottelua komplikaatioilla
• Myötäile mahdollista vastarintaa
• Ota hoidonohjauksen lähtökohdaksi se, mitä asiakas vastaanotolta toivoo
• Kysy asiakkaan tunnelmista, joilla asettuu käynnille
• Kuunteleva läsnäolo tärkeämpää kuin sanat ja ratkaisut
• Anna psykoedukaatiota sairastumiskriisistä ja sairauteen sopeutumisesta
• Kohtaa kiireettömästi
• Ylläpidä toivoa, mutta älä kiirehdi kohti positiivisuutta
• Rauhoita panikoivaa
• Rakenna hallinnantunnetta ja toivoa
• Keskustelkaa palautumisesta ja voimavaroja tuovista teoista
• Huolehdi omasta palautumisestasi

Milloin ohjaus mielenterveysalan ammattilaiselle on tarpeen

Asiakasta ei tarvitse automaattisesti ohjata eteenpäin. Empaattinen kohtaaminen, kokemuksen validointi ja psykoedukaatio voivat jo itsessään edistää sopeutumista.

Ohjausta mielenterveyspalveluihin on hyvä harkita, jos:

• Reaktiot sairastumiseen ovat poikkeuksellisen voimakkaita
• Oireet heikentävät toimintakykyä arjessa
• Sopeutumisvaikeudet ja omahoitoon sitoutumisen haasteet pitkittyvät
• Taustalla on traumaattisia kokemuksia, itsetuhoisuutta tai akuutti elämäntilannekriisi
• Ilmenee muuta mielenterveyden oireilua tai kuormitusta

Hoidontarpeen arvioinnissa voi hyödyntää:

• Mielialan ja ahdistuneisuuden arviointilomakkeita
• Asiakkaan elämäntilanteen ja toimintakyvyn yleistä kartoitusta
• Avointa keskustelua asiakkaan ajatuksista ja tunteista

Hoitoonohjaus tapahtuu yleisen hoidonporrastuksen mukaisesti.

Sairauteen sopeutumisen merkkejä voivat olla esimerkiksi:

• Kyky liittää diabetes osaksi itseä
• Joustava suhtautuminen diabetekseen
• Kyky tasapainoilla hoitotasapainon tavoittelun ja elämänlaadun välillä
• Kykyä kohdata diabeteksen herättämiä tunteita

Sopeutumisen tehtävä ei ole helppo ja vain harvoin se on johdonmukaista etenemistä kriisistä kohti seesteistä tilaa. Verensokeri vaihtelee siinä, missä tunteet, voimavarat ja elämäntilanteetkin, mikä luo vaihtelua myös kokemukseen diabeteksesta.

Erilaisia sairauden kokemisen tapoja:

• Kokemus diabeteksen valtaamaksi joutumisesta
• Diabeteksen torjunta itsen ulkopuolelle
• Diabeteksen hyväksyntä
• Diabeteksen kokeminen minuutta rikastavana

Sairauteen sopeutuminen ei ole vain sairauden alkuvaiheen asia. Kerran sairauteensa sopeutunut voi kohdata sairastumiskriisille tyypillisiä tunteita ja ajatuksia myös myöhemmin esimerkiksi elämäntilanteen muutosten, ikään liittyvän kehitysvaiheen tai sairauden etenemisen myötä.  Tämä vaihtelu tekee myös ammattilaiselle haastavaksi arvioida asiakkaansa sopeutumista sairauteensa.

Ammattilaisen on kuitenkin tärkeätä yrittää tunnistaa, onko diabeteksensa kanssa kipuilevan asiakkaan kohdalla kyseessä esimerkiksi uudelleenaktivoitunut sairastumiskriisi vai pitkittyneempi sopeutumisen vaikeus.

Diabetekseen sairastuminen on usein kriisi, johon liittyy monenlaisia psyykkisiä reaktioita. Asiakkaan tukeminen edellyttää hänen tilanteensa tunnistamista ja siihen sovittautumista.

Diabetekseen sairastuminen voi horjuttaa ihmisen perusturvallisuudentunnetta, sairauden edellyttäessä monia muutoksia arkeen ja elämäntapoihin. Tieto diabetekseen liittyvistä terveysriskeistä voi lisäksi pelottaa. Sairastuminen voi myös nostaa huolia oman elämänhallinnan menettämisestä diabetekselle.

Sairastumiskriisin voi ajatella etenevän vaiheissa:

• Shokkivaihe – alkujärkytys ja epäusko, kun sairastuminen ei oikein tunnu todelta
• Reaktiovaihe – voimakkaiden tunteiden aikaa, isoja kysymyksiä ja ajatuksia nousee mieleen
• Käsittelyvaihe – menetetyn suremista, joka vähitellen tekee tilaa toivolle
• Uudelleen suuntautumisen vaihe – sairaus asettuu yhdeksi osaksi omaa elämää ja kokemusmaailmaa

Tavallisia reaktiovaiheessa ilmeneviä tunnekokemuksia voivat olla esimerkiksi suru, viha, syyllisyys, pelko, pettymys, häpeä, hämmennys, kateus, katkeruus ja alakulo

Positiivisen ajattelun sudenkuoppa

Muista myös, että ihmiset ovat yksilöitä. Joillekin positiivinen ajattelu tulee kuin luonnostaan. Osalla heistä se voi olla aito kokemus asioista ja vilpitöntä optimismia ja avoimuutta uuden edessä. Osalle positiivinen ajattelu voi olla myös keino tukahduttaa hankalia tunteita ja pitää ne poissa mielestä. Tällöin positiivinen ajattelu voi kääntyä myös itsen pakottamiseksi tai vaikeudeksi kohdata diabetekseen liittyviä realiteetteja ja hankalia tunteita. Tällöin positiivisuus on keinotekoista ja voi muodostua esteeksi sairauteen sopeutumiselle, koska vaikeiden tunteiden käsitteleminen estyy tai suhde diabetekseen jää liian ulkokohtaiseksi.

Reaktiovaiheessa olevan tuki

Liiallinen positiivisten näkökulmien korostaminen potilaan ollessa reaktio- tai käsittelyvaiheessa voi tuntua asiakkaasta hänen kokemustaan mitätöivälle vaatimukselle sopeutua diabetekseen vaivattomasti ja nopeasti. Se voi myös vaikeuttaa asiakkaan mahdollisuuksia ilmaista sairastumisen aiheuttamaan surua, estää lohdun saamisen ja heikentää myös hoitosuhteen laatua.

• Psykoedukaation antaminen normaaleista kriisireaktioista
• Anna asiallista tietoa diabeteksen riskeistä, unohtamatta potilaan vaikuttamisen mahdollisuuksista kertomista
• Ylläpidä toivoa, mutta vältä kiiruhtamasta mahdollisuuksiin ja positiiviseen ajatteluun
• Validoi aina ensin potilaan kokemus, jatka vasta sitten eteenpäin kohti mahdollisuuksia ja ratkaisuita
• Rauhoita panikoivaa potilasta
• Lisää potilaan hallinnantunnetta ja rakenna toivoa: hoidon suunnitteleminen yhdessä, ratkaisuiden hakeminen
• Ohjaa tarvittaessa psyykkisen tuen piiriin
• Ohjaa potilasta myös auttavan tiedon ja vertaistuen äärelle (linkkejä alla)

Kun jokin itsessä tai ympärillä muuttuu, muuttaa se myös ihmisen sisäisiä ja/tai ulkoisia omahoidon olosuhteita, mikä voi muuttaa edelleen myös kokemusta diabeteksesta.

Tilanteita, joissa sairastumiskriisi voi aktivoitua uudelleen ovat esimerkiksi:

• Diabeteksen komplikaatioiden toteaminen
• Elämäntilannekriisi
• Lapsilla ja nuorilla uusi ikä- tai kehitysvaihe
• Monenlaiset elämänmuutokset, jotka muuttavat kokemusta diabeteksen rajoittavuudesta ja hallittavuudesta
• Elämän kohdat, joissa kokemus diabeteksen rajoittavuudesta voi muuttua, ovat esimerkiksi raskaustoiveen herääminen, armeijan kutsuntaikään tuleminen, työpaikan vaihdos ja voimavaroja koettelevat elämänkriisit

Sairastumiskriisin uudelleen aktivoituminen tarkoittaakin usein reaktiovaiheelle ja käsittelyvaiheelle tyypillisten tunteiden ja ajatusten viriämistä uudelleen. Usein näissä tilanteissa diabetes koetaan uudella tavalla itseä tai omaa elämää rajoittavaksi, uhkaavaksi tai vaikeaksi hallita.

Nuoruuden erityisvaiheen huomiointi sairauteen sopeutumisen kysymyksissä

Nuoruusiän kiivas identiteettikehityksen vaihe tekee vasta mahdolliseksi integroida diabetesta osaksi omaa minuutta hieman pysyväisemmin verrattuna pienempiin lapsiin. Tällöin diabetesta otetaan konkreettisesti itselle haltuun ja pois vanhemmilta ja aletaan pohtia sitä, mitä diabetes oman elämän valintojen ja haaveiden kannalta tarkoittaa, mitä se vaatii tai jopa estää?

Nuoren kipuillessa diabeteksensa kanssa on ammattilaisen tärkeätä yrittää muistaa, että nuori on kuin reaktiovaiheessa oleva vastasairastunut, joka käy kamppailua sen suhteen, kuka hänen elämästään päättää – hän itse, vanhemmat vai diabetes. Ikävaihe vaatii ammattilaiselta ja vanhemmilta yhtä aikaa lempeyttä ja lujuutta, validointia ja turvallisia rajoja, nuoren vastuun ja vapauden tukemista sekä saatavilla olemista.

Pitkittyneen sopeutumisvaikeuden erottaa uudelleenaktivoituneesta sairastumiskriisistä usein asiakkaan hoitotasapainon ongelman pitkäaikaisuus. Toisaalta sairauteen sopeutumisen astetta ei voi päätellä pelkästään hoitotasapainosta. Myös diabetesta tunnollisemmin ja tiukemmin hoitavalla voi olla sairauteen sopeutumisen vaikeutta. Suhde diabetekseen on saattanut jäädä pinnalliseksi ja omahoito toteutua älyllisellä ja pinnallisella tasolla. Tällöin omahoito toteutuu pikemmin toisten ohjeita noudattaen, kuin itselähtöisesti päätöksiä ja valintoja tehden. Tällaisessa tilanteessa kamppailu oman elämän hallinnasta ei välttämättä näy hoitotasapainon ongelmana ulospäin.

Pitkittyneen sopeutumisvaikeuden tunnistamiseksi voi olla tarpeen tehdä tarkempaa anamneesia asiakkaan suhteesta diabetekseen.

Asiakkaan diabetes-suhteen tarkastelu

• Asiakkaan sairastumistarinan kartoitus
• Miten asiakas itse kokee sairastumisen jälkeen diabetekseen sopeutuneensa
• Miten nuoruusiän kehitysvaihe meni diabeteksen kanssa
• Millaisia vaiheita asiakkaalla on diabeteksensa kanssa elämänsä varrella ollut ja miten hänen suhteensa diabetekseen on elänyt
• Millaisena asiakas nykyisin kuvaa suhteensa diabetekseen
• Mikä häntä on auttanut sopeutumaan diabetekseen tai mikä on vaikeuttanut
• Miksi asiakas hoitaa diabetestaan
• Milloin hän kokee omahoitonsa olevan riittävän hyvää
• Miten asiakas kokee diabetekseen liittyvät riskit ja rajoitteet
• Miten asiakas kokee diabeteskäynnit terveydenhuollossa
• Mikä kaikki asiakkaalle on elämässä tärkeää ja mielekästä

Yritä tunnistaa kohta kriisin käsittelyn vaiheista, johon asiakas on jumiutunut ja pyri toimimaan vaiheen mukaisesti.

Muutosvaihemallista voi olla myös apua asettumisessa pitkittyneesti sairauteen sopeutumisensa kanssa kamppailevan rinnalle, sillä verensokeritilanteiden tutkiminen ja ratkaisuiden hakeminen niihin, ei välttämättä ole tarkoituksenmukaista jos asiakas jo lähtökohtaisesti  torjuu diabeteksen eikä ole valmis sitoutumaan hoitoon.

Vinkkejä sopeutumisen tukemiseen

• Asiakkaan vaikeuksien validointi ja normalisointi
• Empatian osoittaminen
• Riskipuheen ja pelottelun välttäminen
• Asiakkaan mahdollisen vastarinnan myötääminen
• Asiakkaan omien tarpeiden ja tavoitteiden pitäminen lähtökohtana
• Kuunteleva läsnäolo on tärkeämpää kuin sanat
• Anna tietoa siitä, että tunteet ja ajatukset ovat normaali osa kriisireaktiota
• Kohtaa kiireettömästi, hyväksyvästi ja normalisoiden
• Ylläpidä toivoa, mutta älä kiirehdi kohti positiivisuutta
• Rauhoita panikoivaa asiakasta esim. hengitysharjoituksin, maadoittamalla tai rauhallisella puheella
• Rakenna hallinnan tunnetta ja toivoa: suunnitelkaa hoitoa yhdessä ja etsikää voimavaroja tukevia ratkaisuja
• Huolehdi omasta palautumisestasi tunteikkaan tapaamisen jälkeen

Ohjausta mielenterveyspalveluihin on hyvä harkita, jos:

• Reaktiot sairastumiseen ovat poikkeuksellisen voimakkaita
• Oireet heikentävät toimintakykyä arjessa
• Sopeutumisvaikeudet ja omahoitoon sitoutumisen haasteet pitkittyvät
• Taustalla on traumaattisia kokemuksia, itsetuhoisuutta tai akuutti elämäntilannekriisi
• Ilmenee muuta mielenterveyden oireilua tai kuormitusta

Hoidontarpeen arvioinnissa voi hyödyntää:

• Mielialan ja ahdistuneisuuden arviointilomakkeita
• Asiakkaan elämäntilanteen ja toimintakyvyn yleistä kartoitusta
• Avointa keskustelua asiakkaan ajatuksista ja tunteista

Hoitoväsymyksellä tarkoitetaan sananmukaisesti hoitoon väsymistä. Yleisesti puhutaan myös diabetes-stressistä, jolla viitataan diabeteksen omahoidon ja sairauden pitkäaikaisuuden aiheuttamaan kuormittumiseen. Jo hyvään hoitotasapainoon pyrkiminen tuottaa itsessään stressiä. Kokemus diabeteksen aiheuttamasta kuormituksesta voi myös vaihdella päivästä ja elämäntilanteesta toiseen.

Hoitoväsymykselle voi altistaa esimerkiksi

• Diabeteksen kesto ja pitkittyneet hoitotasapainon ongelmat (ylihoitaminen, alihoitaminen ja jojoilu)
• Hypoglykemiapelko
• Liiallinen verensokerikeskeisyys
• Sairauteen sopeutumisen vaikeudet
• Ylitunnollisuus ja neuroottisuus
• Liian tiukka ja pakonomainen omahoito
• Itsetunto-ongelmat ja häpeä
• Muu mielialaoireilu
• Psykologisen joustavuuden puute
• Epäsuhta kuormitustekijöiden, voimavarojen ja palautumisen välillä

Hoitoväsymys on moni-ilmeinen ilmiö ja sen oireet voivat näkyä niin ajattelussa, tunteissa, käyttäytymisessä kuin fyysisessä olotilassa. Hoitoväsymyksestä kärsivä ei välttämättä näe omahoitoonsa liittyviä tekoja hoitotasapainosta erillisenä. Huomio saattaa kapeutua yksittäisiin mittaustuloksiin, jolloin omaa itseä ja omahoitoa tulee arvottaneeksi liikaa esimerkiksi verensokerin perusteella.

Hoitoväsymys voi näkyä muutoksina mm.

• Ajattelussa – itsekriittisyys, ankaruus ja vaativuus, pessimismi, yritykset unohtaa diabetes, toiveet diabeteksesta vapautumisesta, ”teen paljon, mutten saavuta mitään”, omahoidon kokeminen riittämättömänä, ajatusten keskittyminen siihen, mitä ei tee, kärsimättömyys ja keskittymisvaikeudet
• Tunteissa – syyllisyys, häpeä, stressi, motivaation puute, mielipaha ja itkuisuus, toivottomuus, pelot ja huolet, ärtyneisyys, diabeteksen kokeminen kohtuuttomana, oman kehon ja diabeteksen kokeminen rajoitteena/esteenä, poissaoleva olo
• Käyttäytymisessä – verensokerin seuranta vähenee, insuliineja voi jäädä pistämättä, hiilihydraattilaskenta ei toteudu, elämänhallinnan vaikeudet, elämän kapeutuminen, epäterveellisten elämäntapojen lisääntyminen
• Fyysisessä olotilassa – lihasväsymys, energiaton olo, lisääntynyt aistiherkkyys, jaksamattomuus

Diabetesta sairastava voi masentua diabetekseen liittyvien ongelmien vuoksi ja luonnollisesti masennus voi kehittyä myös diabetekseen liittymättömistä syistä. Joka tapauksessa nämä tilat vaikuttavat toinen toisiinsa.

Lievemmissä tapauksissa ei ole merkitystä sillä, kutsutaanko asiakkaan tilaa hoitoväsymykseksi vai masennukseksi tai kumpi näistä tiloista on syntynyt ensin. Suositeltavaa on joka tapauksessa hoitaa asiakasta kokonaisvaltaisesti kehon ja mielen välisiä kehämäisiä yhteyksiä huomioiden molempiin suuntiin. Tärkeätä on kartoittaa sekä asiakkaan suhdetta diabetekseen sekä tekijöitä, jotka vaikuttavat asiakkaan kokemukseen diabeteksestaan samalla, kun kartoitetaan myös muita mielialaan vaikuttavia tekijöitä laajemmin.

Mitä vakavammalta mielialaoireilu ja/tai hoitoväsymys vaikuttavat, sitä tärkeämpää on arvioida täyttyvätkö masennuksen diagnostiset kriteerit ja minkä asteisena, jotta voidaan arvioida esimerkiksi mielialalääkityksen tarve ja työkyky hieman laajemmassakin perspektiivissä.

Jos alakulo ja jaksamattomuus rajautuvat lähinnä diabetekseen, vaikuttamatta muille elämän osa-alueille kovin merkittävästi, on kyse todennäköisemmin hoitoväsymys-tyyppisestä ongelmasta. Jos taas alakulo ja jaksamattomuus ilmenevät useammilla elämän osa-alueilla, on syytä epäillä että problematiikassa on mukana myös diabetekseen liittymättömiä tekijöitä.

Hoitoväsymys ei ole virallinen diagnoosi. Käsitteen käytön etuna on, että se tuo masennusta paremmin esille perussairauden vaikutuksen mielialaan. Toisaalta hoitoväsymys -käsitteen taakse voivat kadota monet yksilöön liittyvät mielialaoireilulle altistavat tekijät, joiden huomiointi olisi tärkeätä hoidettaessa myös asiakkaan diabetes-suhteeseen liittyviä ongelmallisia kokemuksia.

Diabetesta sairastavan mielialaa tulisi arvioida vuosittain kaikilta niiltä, joilla on diabetes, todettu tai itsearvioitu masennus  tai mielialaoireita. Mielialan arviointia voi tehdä vapaamuotoisemmin tai siihen tarkoitettuja lomakkeita käyttäen.

Lomakkeista esimerkiksi mielenterveystalo.fi ammattilaisten osiosta löytyvät lomakkeet sopivat tähän tehtävään:

• BDI-21 – Beckin depressioasteikko
• PHQ-9 – Terveyskysely depression seulontaan
• EPDS – Edinburgh Postnatal Depression Scale – raskausajan ja synnytyksenjälkeinen masennus
• GDS-15 – Myöhäisiän masennusseula (yli 65-vuotiaille)

Lisäksi on hyvä kartoittaa tilannetta myös joillakin diabetes-spesifeillä kysymyksillä.

Toistaiseksi diabetes-stressiä tai muuta diabetekseen liittyvää psyykkistä oireilua kartoittavaa lomakkeistoa ei ole validoitu suomen kielelle. Seuraavien lomakkeiden väittämiä voi kuitenkin vapaasti suomennettuna käyttää keskustelun ja arvioinnin tukena:

• PAID – Problem Areas in Diabetes Questionnaire
• DDS – Diabetes Distress Scale

Hyödyllisiä kysymyksiä asiakkaalle esitettäväksi:

• Miten arvioisit mielialaasi / hoitoväsymystä asteikolla 0-10?
• Millainen elämäntilanteesi on? Onko paljon kuormitusta? Miten on levon ja palautumisen laita?
• Mistä saat voimaa arjessasi? Mikä auttaa jaksamaan omahoidossa?
• Mikä diabeteksen suhteen kuormittaa sinua eniten?
• Miten koet suhteesi diabetekseen nykytilanteessasi?

Pelko

Pelko on osa normaalia tunne-elämää, jonka tarkoituksena on turvata ihmisen hengissä pysyminen. Pelkoa voi tuntea paitsi suhteessa ympäristön todellisiin vaaratilanteisiin, myös suhteessa mielikuviin. Tämä tarkoittaa sitä, että kykenemme pelkäämään myös asioita, joiden tapahtumista vasta kuvittelemme. Tämä mahdollistaa uhkien ja vaarojen ennakoinnin ja niiden välttämisen.

Pelon tunteet liittyen omaan terveyteen, sen menettämiseen ja esimerkiksi diabetekseen ovat siis lähtökohtaisesti normaaleita. Joskus käy kuitenkin niin, että pelko on esimerkiksi niin voimakasta, kokoaikaista tai ympäröiviin olosuhteisiin nähden niin ylimitoitettua, että se alkaa rajoittaa elämää ja asianmukaista omahoitoa. Tällöin kyseessä on pelkoon liittyvä ongelmallisempi oireilu.

Pistäminen on osa diabetesarkea

Diabeteksen hoidossa pistotilanteilta ei voi täysin välttyä. Pistostilanteita diabeteksessa mukanaan tuo niin omahoitoon kuuluva verensokeriseuranta, mahdollinen insuliinin annostelu kuin ohjelmoidut laboratoriokokeet. Eniten pistotilanteita kohtaavat sellaiset diabeetikot, joilla on käytössään monipistoshoitona toteutuva insuliinihoito sekä sormenpäämittari ensisijaisena verensokeriseurannan välineenä.

Pistämisten määrään voi vaikuttaa erilaisin hoitovälineitä koskevin valinnoin sekä vähentämällä mahdollista liiallista verensokerin tarkistelua, jota voi esiintyä esimerkiksi hypoglykemiapeloista kärsivillä ja ylitunnollisilla asiakkailla.

Pistämistilanne voi herättää monenlaisia tunteita ja ajatuksia. Osalle tilanne on kohtuullisen neutraali ja arkipäiväinen eikä herätä suurempia reaktioita. Osalla itsensä pistämiseen tai pistetyksi tulemiseen liittyy voimakkaitakin tunteita ja pelottavia mielikuvia. Tarve karttaa fyysistä kipua ja epämukavuutta on luonnollinen, joten pistämiseen liittyvä lievä vastenmielisyys on myös aivan luonnollista.

Haitallinen pistospelko

Pistämiseen liittyvä vastenmielisyys ja pelko voivat olla myös liian voimakkaita, jolloin se aiheuttaa merkittävää psyykkistä kuormittumista ja rajoittaa omahoitoa.

Muiden pelkojen tavoin, myös pistospelkoon liittyy voimakasta välttelyn tarvetta, joka saattaa näkyä omahoidossa pistostilanteiden välttämisenä ja viivästämisenä, mutta yhtälailla diabetekseen liittyvien kontrollikäyntien ja verikokeiden välttelynä. Välttäminen, kielteisiin tunteisiin jumiutuminen ja tuen puute ylläpitävät pistospelkoja.

Pistospelko voi olla laaja-alaista kaikkiin pistämistilanteisiin liittyvää tai se voi olla tarkkarajaisempaa ja esiintyä vain tietyissä tilanteissa.

Kokemukseen pistämisestä voivat vaikuttaa esimerkiksi:

• Kuka pistää (itse vai toinen)
• Mihin pistetään (kudokseen, lihakseen, verisuoneen),
• Miksi pistetään (rokotus, insuliini, verinäytteen otto jne..)
• Liittyykö tilanteeseen näköhavainto verestä (esim. verikoe tai muu pistämiseen liittyvä verenvuoto).

Myös ympäristötekijät vaikuttavat kokemukseen pistostilanteesta (esim. paikka, aikapaine, toisten ihmisten läsnäolo).

Diabeetikon arjessa hoitamaton ja liiallinen pistospelko voi kuitenkin äkkiä muuttua omahoitoa uhkaavaksi ja psyykkistä jaksamista sekä terveyttä kuormittavaksi tekijäksi, sillä omahoidon myötä pistämistilanteet ovat useille päivittäisiä ja välttämättömiä.

Mistä pistospelko johtuu?

Pistospelon aivan kuten muidenkin pelkojen kohdalla, taustalla voi vaikuttaa monenlaiset yksilölliset ominaisuudet, kokemukset ja olosuhteet, joista osa voi liittyä suoraan itse pistämistä koskeviin kokemuksiin ja osa asioihin, jotka eivät suoraan liity pistämiseen. On esimerkiksi havaittu, että yleistynyt ahdistuneisuushäiriö  ja sen taustalla vaikuttavat tekijät voivat ennustaa pistoksiin liittyvää pelkoa.

Pistospelon taustalla saattaa toisinaan olla itse pistämiseen liittyviä traumaattisia kokemuksia. Tällöin pistostilanteessa on ollut jotakin hankalasti siedettävää.

• Pistäminen on epäonnistunut toistuvasti ja tilanne on pitkittynyt

• Pistämiseen on yhdistynyt pakkokeinoja, kuten kiinnipitämistä

• Pistämistilanteessa ei ole tullut kohdatuksi riittävän sensitiivisesti

Mikä avuksi?

Pistospelkoa voi hoitaa monin eri tavoin. Altistushoito on yksi pistospelkoon käytetyistä spesifeistä hoitomuodoista. Altistuksessa voidaan käyttää erilaisia mielikuvaharjoituksia ja edetä niistä vähitellen käytännön kokeiluihin. Altistusta voi varsinkin lievemmissä pistospelko-oireissa tehdä itsehoitona, mutta voimakkaammissa peloissa voi olla tarpeen kääntyä ammattilaisen puoleen. Lisätietoa altistuksesta pistospeloissa voit lukea lopussa olevan linkin takaa.

Pelkkä altistushoito ei aina ole riittävä hoito pistospelkoon, jos siihen liittyy paljon muita psyykkisiä altistavia ja hoitoa vaativia oireita ja tekijöitä. Jos pelko-oireiluun liittyy esimerkiksi paniikkikohtauksia, voidaan niitä hoitaa tehokkaasti mm. psykoterapian ja psyykelääkkeiden avulla.

Hoitovälineet eivät kuitenkaan ratkaise pistospelolle mahdollisesti altistavia tunne-elämään tai traumaattisiin pistoskokemuksiin liittyviä tekijöitä, joiden hoitaminen voi olla tarkoituksenmukaista esimerkiksi terapeuttisen keskustelu- ja altistushoidon muodossa.

Hypoglykemiapelko voi olla akuuttia tai kroonistunutta, jolloin siihen kietoutuu usein laajempia huolia (sosiaaliset tilanteet, ahdistuneisuus, persoonallisuustekijät, traumat, syömishäiriöoireet)

Kehon ja mielen vuorovaikutus

• Ajatukset → tunteet → kehon tuntemukset
• Keholliset tuntemukset → tulkinnat → lisääntynyt pelko ja stressi
• Pelko voi itsessään aiheuttaa muutoksia verensokerissa → kokemus hallinnan menettämisestä → vaikutus omahoidon päätöksiin

Noidankehät

• Säätelemättä jäävä pelko johtaa välttämis- ja turvakäyttäytymiseen, joka pahentaa pelkoa pitkällä aikavälillä
• Esimerkki 1: verensokerin nostattaminen korkealle vähentää matalan pelkoa, mutta voi lisätä liitännäissairauksien pelkoa
• Esimerkki 2: verensokerin nostattaminen korkealle vähentää välitöntä pelkoa, mutta kehon tottuessa korkeaan verensokeriin, myös matalan tuntemukset tulevat yhä korkeammilla sokereilla
• Kyse on selviytymisyrityksistä, jotka ylläpitävät ongelmalliseksi koettua pelkoa ja johtavat uusiin ongelmiin

On tavallista, että hypoglykemia tai sen uhka pelottaa. Varsinaisesta hoitoa vaativasta hypoglykemiapelosta puhutaan silloin, kun pelko kuormittaa kohtuuttomasti, vaikeuttaa hoitotasapainoa ja rajoittaa elämää

Hypoglykemiapelon merkkejä voivat olla muutokset esim.

• Insuliinihoidossa – annosten pienentäminen tarkoituksella, pistämättä jättäminen, joustamattomuus
• Verensokeriseurannassa – liiallinen mittaaminen, pakonomainen kontrolli, mittaustulosten ylitulkinta
• Ruokailussa – verensokerin pitäminen korkealla, syöminen varmuuden vuoksi, joustamattomat rutiinit
• Sosiaalisessa elämässä – yksinolemisen pelko, riippuvuus läheisistä, sosiaalisten tilanteiden välttely, epäluottamus muiden apuun
• Liikunnassa – liikunnan ja fyysisen rasituksen välttely
• Tunne-elämässä ja ajatuksissa – ahdistus, pelko laskusuuntaisesta verensokerista, itkuisuus, paniikkikohtaukset, epäluottamus itseen ja välineisiin, nukkumisen pelot

Mikä hypoglykemiassa oikein pelottaa?

Hypoglykemia voi saada ihmisen mielessä monenlaisia merkityksiä ja näin hypoglykemian pelko voi olla muutakin, kuin kirjaimellisesti hypoglykemian pelkäämistä.

Hypoglykemiassa voi pelottaa esimerkiksi:

• Epämiellyttävä fyysinen olotila
• Onnettomuuteen joutuminen
• Sairauden rajoittavuuden kokemuksen kohtaamiseen (pettymisen, surun ja vihan pelko)
• Itsensä heikoksi kokeminen
• Vakavat terveydelliset seuraukset
• Kuolemanpelko
• Painonnousun ja kehonkuvan muutokset
• Hallinnan menettäminen kokemuksena

Joillakin diabetesta sairastavilla hypoglykemiapelkoon liittyy erityisesti ihmissuhteisiin liittyvää turvattomuutta. Tällöin hypoglykemiassa ei välttämättä suoraan pelota esimerkiksi tilan mahdolliset terveydelliset seuraamukset.

Diabetesta sairastava saattaakin kokea hypoglykemiaan liittyneenä erilaisia sosiaalisia pelkoja ja vaikeutta, kuten:

• Pelkoa noloon tilanteeseen joutumisesta, häpeän pelko
• Pelkoa syyllistetyksi tulemisesta
• Pelkoa, että toiselle aiheutuu haittaa oman hypoglykemian takia
• Vaikeutta luottaa toisten ihmisten ymmärtävään suhtautumiseen
• Vaikeutta luottaa toisten kykyyn auttaa hypoglykemiatilanteessa
• Pelkoa olla riippuvainen toisesta
• Läheisyyden pelko
• Tarvetta olla täysin itsenäinen ja vaikeus ilmaista tuen tarpeita

Arvioinnin periaatteet

• Erota tarkoituksenmukainen vs. liiallinen pelko – erityisen haastavaa, jos potilaalla on paljon hypoglykemioita ja suuri glukoosivarianssi
• Selvitä yksilöllinen ilmeneminen – pelon ilmeneminen mielessä, kehossa, käyttäytymisessä ja omahoidossa sekä taustatekijät
• Kartoita pelko huolellisesti – toimii somaattisen hoidonohjauksen perustana, tarvittaessa konsultoi mielenterveysalan ammattilaista
• Arvioi turvallisessa ilmapiirissä – luottamus, kiireettömyys ja yhteistyö potilaan kanssa

Erityishuomiot, jos hypoglykemioita on runsaasti

• Tavoitteena hypoglykemiaherkkyyden pienentäminen
• Selvitä, mistä runsas hypoglykemioiden määrä johtuu (fysiologiset, hoidolliset ja psyykkiset syyt)
• Liiallista pelkoa on vaikea tunnistaa, jos hypoglykemioita esiintyy paljon → pelko voi olla tilanteeseen luonnollinen reaktio
• Ensin vakauta hoitotasapaino ja vähennä hypoglykemioita → vasta sen jälkeen arvioi, onko kyseessä hoitoa vaativa pelko
• Jos potilas ei uskalla nostaa insuliinia ja verensokeri jää korkealle, kyseessä todennäköisesti hoitoa vaativa hypoglykemiapelko

Työkaluja arviointiin

Erotusdiagnostiikka: huomioi syömishäiriöt (voi esiintyä rinnalla)

• DEPS-R → insuliinihoitoisen diabeetikon syömishäiriön seulontaan

Muut mahdolliset psyykkiset häiriöt:

• GAD-7 → yleistynyt ahdistuneisuushäiriö
• OCI-R → pakko-oireinen häiriö
• SPIN → sosiaalisten tilanteiden pelko
• EDE-Q → häiriintynyt syöminen
• BES → ahmintaoireilu

Turvallinen hoitosuhde

• Panosta luottamukseen, kiireettömyyteen ja potilaan kokemuksen kuulemiseen
• Hypoglykemiapelkoon voi liittyä ihmissuhteisiin liittyvää turvattomuutta → turvallinen hoitosuhde on hoidonohjauksen kulmakivi

Kartoituksen merkitys

• Huolellinen pelon kartoitus on ensisijaista → se lisää potilaan itseymmärrystä ja auttaa ammattilaista hoitosuunnitelmassa
• Pelkkä järkeen vetoaminen ei riitä → tunnekokemus on keskiössä
• Jos potilas vastaanotolla vaikuttaa järkevältä ja sitoutuneelta, mutta muutoksia ei tapahdu arjessa → keskity enemmän tunteiden ja kokemusten käsittelyyn kuin ohjeiden antamiseen

Psykoedukaatio – keskeiset sisällöt

• Normalisoi hypoglykemiapelko → luonnollinen reaktio vaaralliseen tilanteeseen
• Kuvaa liiallinen ja haitallinen pelko → kerro tyypillisistä oireista ja tunnusmerkeistä
• Selitä kehon toimintaa hypoglykemiassa ja sen jälkeen (suojamekanismit, palautuminen)
• Kerro pelon fysiologiasta ja sen yhtäläisyyksistä hypoglykemian tuntemusten kanssa
• Normalisoi potilaan ajatuksia, tunteita ja toimintaa pelottavissa tilanteissa
• Muistuta tunteiden vaikutuksesta verensokeriin
• Havainnollista noidankehät (ajatukset – tunteet – toiminta) esim. kuvien avulla

Keskeiset periaatteet

• Arvioi potilaan hypoglykemiapelon ilmenemismuodot ja tarjoa samanaikaisesti psykoedukaatiota
• Jos glukoosivarianssi on suura ja hypoglykemioita paljon → vakauta hoitotasapaino (alkuunsa vaikka hieman korkeammallekin tasolle), jotta hypoherkkyyttä saadaan pienennettyä → tämä vakauttaa todennäköisesti psyykkistä tilannetta
• Käsittele mahdollisia aiempia traumaattisia hypoglykemioita
• Hyödynnä tarvittaessa hoitovälineiden muutoksia tai kokeiluja

Altistushoito kroonisen hyperglykemian tilanteessa

• Tällöin altistamisen kohteeksi valitaan suoraan matalan verensokerin pelko ja sitä provosoivat tilanteet
• Lievissä tapauksissa onnistuu somatiikan hoidonohjauksen tuella itsehoitona
• Hankalissa / kroonisissa tilanteissa altistus on syytä toteuttaa mielenterveysalan ammattilaisen ohjauksessa

Omahoidon tekoihin liittyvät tavoitteet

• Siirrä painopistettä verensokeritavoitteista konkreettisiin tekoihin (esim. insuliiniannoksen lisääminen, mittausvälin pidentäminen, verensokerin ylöspäin korjaamisen viivästäminen)
• Tavoitteet:
  • Potilaan itsensä sanoittamia
  • Pieniä, realistisia ja konkreettisia
  • Eivät tähtää pelon täydelliseen poistamiseen, vaan kykyyn toimia pelon kanssa terveyttä edistävällä tavalla
• Altistustehtävät → asteittain eteneviä, riittävän haastavia mutta hallittavia, jotta syntyy onnistumisen kokemuksia ja luottamusta

Asenneilmapiiri hoitokulttuurissa

• Yhdistä luottamus lääketieteeseen ja nöyryys sen rajallisuuden edessä.
• Normalisoi yllättävä verensokerivaihtelu osana diabetesarjen realiteetteja
• Mallinna ammattilaisena, että verensokerin hallinta on haastavaa
• Anna tilaa potilaan avuttomuuden, pelon ja riittämättömyyden tunteille → kuuntele ja sanoita empaattisesti

Normalisointi käytännössä

• Tuo esille, että kaikki verensokerivaihtelu ei ole potilaan hallinnassa
• Korosta epävarmuuden hyväksymistä omahoidon päätöksissä
• Varo mitätöimästä → yhdistä aina empaattinen validointi (”tämä on sinulle aidosti raskasta”) ja normalisointi (”tämä kuuluu osaksi diabeteksen hoitoa”)
• Käytä ymmärrettäviä fraaseja, esim.
  • ”Verensokeri voi elää myös omaa elämäänsä ja se voi tuntua pelottavalta”
  • ”Yllättävät mittaustulokset ovat osa diabetesta ja se voi tuntua kurjalta”
  • ”Omahoidon päätöksiin liittyy aina epävarmuutta – vasta jälkeenpäin tietää, oliko ratkaisu oikea”

Muita ennaltaehkäiseviä keinoja

• Käy läpi vakavat hypoglykemiatilanteet (mitä tapahtui, mitä potilas ajatteli/tunsi, mikä jäi vaivaamaan)
• Tarjoa psykoedukaatiota hypoglykemiapelosta ja normalisoi pelkoa
• Ota hypoglykemiapelko säännöllisesti puheeksi vastaanotoilla
• Tue hyvän hoitotasapainon ylläpitämistä

Tunnesyöminen on osa tiedostamatonta ja usein automaattiohjauksella tapahtuvaa syömistä. Se vaikeuttaa ja ylläpitää tunteiden tunnistamisen ja säätelyn vaikeuksia. Tunnesyömisestä toisinaan aiheutuva ylensyönyt epämukava fyysinen olotila vie herkästi huomion psyykkisestä kivusta fyysiseen kipuun ja epämukavuuteen.

Tunnesyöminen hämärtää myös kykyä erottaa oikea fysiologinen nälkä psykologisesta mielen ja tunteiden nälästä. Joillakin tunnesyöminen voikin olla jo lapsuudesta opittu tapa lohduttaa itseä, kun on toistuvasti jäänyt vaille toiselta saatavaa lohdutusta ja myötätuntoa. Tällaisessa tilanteessa taustalla saattaa olla nälkä, jonka vain toisen ihmisen lohdutus, turva ja hyväksyntä voisivat tyydyttää, mutta tuon tarpeen tilalle on valittu luotettavammaksi koettu ruoka. Tämä on tärkeätä tiedostaa paino- ja syömisen ongelmien kanssa kamppailevien kohdalla, jotta asiakas voidaan kohdata riittävällä lämmöllä ja empatialla.

Tunnesyömisessä tietyt hankalat tilanteet ja tunteet laukaisevat syömisen toimintamallin automaattisesti ilman tietoista harkintaa. Tämän seurauksena tunteisiinsa syöneen voi jälkikäteen olla vaikea ymmärtää, miksi tilanteeseen päätyi, jolloin omaa käyttäytymistä on hankalaa selittää myöskään terveydenhuoltoalan ammattilaiselle.

Tunnesyömisen automaattinen ja ei-tietoinen luonne vaikeuttaa insuliinin oikeasuhtaista annostelua, mikä voi näkyä liian suurina insuliinimäärinä ja hypoglykemioina tai korkeana verensokerina.

Joillakin asiakkailla hypoglykemian aiheuttaminen tahallisesti voi olla myös keino välttää syömiseen ja herkutteluun liittyviä syyllisyydentunteita. Tunnesyöminen ei tarkoita täysin samaa kuin ahminta, mutta tunnesyöminen voi johtaa ahmintaan.

Syömiseen ja painoon liittyvä säätelyjärjestelmä on monimutkainen ja kehossa on mekanismeja, jotka vastustavat nopeaa painonpudotusta. Insuliinihoidon yhteydessä painonhallinta voi toisinaan olla haasteellisempaa erilaisten liikuntamuotojen erilaisten verensokerivaikutusten sekä suuremman verensokerivaihtelun vuoksi.

Monenlaiset psykologiset tekijät vaikuttavat syömisen ja painon säätelyyn. Eikä terveelliseen ravitsemukseen ja elintapoihin liittyvän ymmärryksen ja tietotaidon lisääminen aina sellaisenaan riitä takaamaan pysyvää ja onnistunutta elämäntapamuutosta.

Syömisen säätelyyn liittyy monenlaisia tekijöitä, kuten kyky tunnistaa ja erottaa kehon tuntemuksista toisistaan esimerkiksi verensokerivaihteluun, tunne-elämään ja nälkään liittyviä fysiologisia tuntemuksia toisistaan. Tämä erottelu voi olla diabetesta sairastavalle tavallista työläämpää perussairaudestaan johtuen. Myös tunteensäätelykyky, erilaiset kulttuuritekijät, itsetunto ja kiintymyssuhdekokemukset voivat vaikuttaa syömisen säätelyn kykyyn.

Tietoisella oman kehon, tunteiden, mielensisältöjen ja olotilojen havainnoinnilla on merkitystä painonhallinnan kannalta. Keho-mieli yhteyden vahvistaminen ja kehollisen mentalisaation tukeminen voi auttaa oman kehon haltuun ottamisessa mielen sisällä ja mahdollistaa myös kehoon liittyvien impulssien parempaa ymmärtämistä ja säätelyä.

Painonhallintaan vaikuttavien psykologisten tekijöiden tuntemus on tärkeätä, sillä yhteen asiaan keskittyvä ohjaus ja hoito eivät välttämättä riitä kaikkien kohdalla. Usein voi olla hyödyllistä yhdistää painonhallinnan kohentamiseksi toisiinsa psykologista ja ravitsemuksellista ohjausta sekä lääkehoitoa ja liikuntaa.

Painonhallintaan liittyvä ohjaus ja painon puheeksi ottaminen

Painonhallintaan liittyvä ohjaus on osa monen terveydenhuollon ammattilaisen työtä. Aihe on kuitenkin herkkä: paino on näkyvä osa ihmistä, ja siihen liittyy usein monenlaisia tunteita häpeästä syyllisyyteen, itseinhoon ja vihaan.

Siksi painosta ja syömisestä tulisi puhua aina totuudenmukaisesti, mutta erityisen sensitiivisesti, myötätuntoisesti ja kunnioittavasti. Epäsensitiivinen painopuhe voi lisätä häpeää ja syyllisyyttä, horjuttaa hoitosuhdetta ja pahimmillaan laukaista syömishäiriön.

Painonhallinta on psykologinen ilmiö

Painonhallintaa lähestytään usein elintapaohjauksella, kuten ravitsemukseen ja liikuntaan liittyvällä neuvonnalla. On kuitenkin tärkeää muistaa, että:

• Paino-ongelmat eivät yleensä johdu vain tahdonvoiman, tiedon tai taitojen puutteesta
• Mieli on terveyskäyttäytymisen liikkeellepaneva voima
• Painoon ja kehoon vaikuttavat myös tekijät, joihin yksilö ei voi itse vaikuttaa (esim. hormonitoiminta)

Painonhallinnan ohjauksessa keskiössä tulisi olla psykologisen joustavuuden vahvistaminen suhteessa ruokaan, kehoon ja painoon. Tutkimusten mukaan on myös viitteitä siitä, että myötätuntoinen ja armollinen suhde itseensä tukee sekä parempaa metabolista että psykologista hyvinvointia.

Vähennä painokeskeisyyttä

Painokeskeisyys voi kapeuttaa ohjausta ja johtaa ongelmiin:

• Keinottomuus: punnitustulos voi johtua tekijöistä, joihin potilas ei enää voi vaikuttaa
• Riittämättömyys: painotavoite voi olla mahdoton saavuttaa hallinnan ulkopuolisista syistä
• Väsymys: painoon liittyvä palkkio tulee usein vasta pitkällä aikavälillä, mikä turhauttaa

Paino motivoi vain, jos se kehittyy toivottuun suuntaan. Jos ponnisteluista huolimatta paino ei muutu, voi se romuttaa koko painonhallinnan

Syömishäiriöt ovat diabetesta sairastavilla muuhun väestöön verrattuna yleisempiä ja näiden välinen yhteys on kaksisuuntainen. Syömisen häiriintyminen ja syömishäiriöoireilu voivat altistaa eritoten tyypin 2 diabeteksen puhkeamiselle ja toisaalta diabetes voi myös altistaa syömishäiriölle. Jos diabetekseen vastasairastuneella asiakkaalla on syömishäiriötaustaa, voi diabeteksen puhkeaminen myös laukaista remissiossa olevan syömishäiriön.

Hoidonohjauksessa huomioitavaa

Kaiken hoidonohjauksen tulisi olla diabeteksessa syömishäiriö-informoitua ja riittävän sensitiivistä. Syömishäiriösensitiivinen hoidonohjaus edellyttää ammattilaiselta riittävää ymmärrystä ja tietoisuutta syömishäiriöistä ja niihin liittyvistä syömisen ja kehonkuvan kontrolloimisen ongelmista. Diabeteksen adekvaatti hoito edellyttää omaan kehoon ja syömiseen liittyvää kontrollia, joka voisi ilman diabetes-diagnoosia esiintyessään olla viite syömishäiriöstä. Samalla syömishäiriön hoidossa pyritään vähentämään haitallista ruokaan, syömiseen, liikuntatottumuksiin ja kehoon liittyvää kontrollia. Näiden osin jopa vastakkaisten pyrkimysten yhdistäminen toisiinsa vaatii niin asiakkaalta kuin ammattilaisilta merkittävää psykologista joustavuutta ja säätelykykyä.

Diabeteksen hoidonohjaus tulisi olla syömishäiriö-informoitua syömishäiriöiden ja diabeteksen suuren samanaikaissairastavuuden vuoksi jo pelkästään ongelmien ennaltaehkäisynkin takia. Tämä edellyttää ammattilaiselta kykyä tasapainoilla verensokerin kontrolloimisen ja kontrollista hellittämisen välillä ja kykyä tukea myös asiakasta tässä joustavan säätelyn tehtävässä.

Huomioi potilaan haavoittuvuus

Diabeteksen hoidonohjaustilanteissa on tärkeätä puhua painosta ja asiakkaan kehosta sensitiivisesti. Tärkeätä on myös pitää mielessä, että verensokerikäyrien, painoa koskevan tiedon ja kehon ulkoisten ominaisuuksien kautta vastaanotolle saapuva asiakas on haavoittuvassa asemassa. Samaan aikaan keho ja sen tilasta kertovat mittarit tuovat esille muutoin näkymättömiin jääviä asioita asiakkaan elämästä ja paljastumisen ja häpeän kokemisen pelot voivat olla voimakkaita. Samalla asiakkaalla voi olla pelkoa siitä, että hänen hoitotasapainonsa, syömiskäyttäytymisen, painon tai kehon ulkoisten ominaisuuksien perusteella hänestä päätellään asioita, joita asiakas ei haluaisi tuoda esille tai jotka eivät hänen kohdallaan pidä paikkansa. 

Syömishäiriön seulontakysymykset

• Yritätkö oksentaa, jos tunnet olevasi epämiellyttävän kylläinen?
• Huolestuttaako sinua ajatus, ettet pysty enää hallitsemaan syömisesi määrää?
• Oletko laihtunut yli 6 kiloa viimeisten 3 kuukauden aikana?
• Uskotko olevasi lihava, vaikka olisitkin muiden mielestä laiha?
• Hallitseeko ruoka tai ruoan ajattelu elämääsi?
• Oletko painoasi pudottaaksesi pienentänyt tai jättänyt väliin insuliiniannoksia?

Tulkinta: 2 kyllä vastausta ensimmäisiin 5 kysymykseen TAI kyllä-vastaus viimeiseen kysymykseen herättää epäilyn syömishäiriöstä.

Tunnusmerkit

Oireilun voimakkuus ja luonne voivat vaihdella ajan kuluessa ja näyttäytyä hoitotasapainossa monin eri tavoin esimerkiksi suurena glukoosivarianssina tai kroonisena hyperglykemiana.

Diabetes-spesifejä syömishäiriön tunnusmerkkejä voivat olla esimerkiksi: omahoidon lisääntyvä laiminlyönti ja sen salailu, vaikeus hyväksyä diabeteksen hoitolaitteita omaan kehoon kiinnitettäväksi, hoidon seurantakäyntien vältteleminen, insuliinin käyttöön liittyvä lihomisen pelko, hiilihydraattipitoisten ruokien vältteleminen tai ahminta, diabetekseen ja kehoon liittyvä voimakas ahdistus, diabeteshäpeä, tiukat syömistä ja insuliinihoitoa koskevat säännöt.

Insuliinipuutosdiabetesta sairastavan syömishäiriön tunnistamiseksi on kehitetty myös suomen kielelle validoitu DEPS-R (Diabetes Eating Problem Survey -revised) -lomake, jota voi käyttää syömishäiriön tunnistamisessa Käypä Hoito -suosituksen suosittamien seulontakysymysten rinnalla. DEPS-R lomaketta käytettäessä ammattilaisen tulee varata riittävästi aikaa kysymysten läpikäymiselle ja niistä keskustelemiselle potilaan kanssa lomakkeen täytön jälkeen. Lomaketta ei tule antaa asiakkaalle kotiin täytettäväksi, vaan se on suositeltavaa täyttää vastaanotolla.

Erotusdiagnostiikka

Erotusdiagnostiikassa on tärkeätä tarkastella insuliinihoidon laiminlyömiseen liittyviä motiiveja. Jos asiakas rajoittaa insuliinin käyttöä, tulee selvittää myös hoitoväsymyksen, sairauteen sopeutumisen vaikeuksien sekä hypoglykemiapelon mahdollisuus. Lisäksi myös vaikeus luottaa omahoidon päätöksentekoon ja omiin tietotaitoihin, voi lisätä varovaisuutta insuliinin käyttöön. Tärkeätä on myös muistaa, että nämä tilat eivät sulje toisiaan pois.

Diabulimiaan voi liittyä myös hypoglykemiapelkoa, joko osana syömishäiriötä tai siitä erillisenä ongelmana. Osana syömishäiriötä ilmenevässä hypoglykemiapelossa hypoglykemiaan liittyvä pelko kohdistuu itse hypoglykemian sijaan tilaa korjaavan syömisen vaikutuksiin ja pelkoon lihomisesta hypoglykemioiden myötä. Asiakkaan hypoglykemiaherkkyyteen onkin tärkeätä puuttua mahdollisimman aikaisessa vaiheessa syömishäiriönkin ennaltaehkäisemiseksi.

Hoidonohjauksessa huomioitavaa

Syömishäiriöstä kärsivän diabeetikon hoitamisessa on tärkeätä muistaa, että syömishäiriöoireilusta luopuminen voi olla myös pelottavaa asiakkaalle, vaikka oireilu samalla aiheuttaisikin kärsimystä. Syömishäiriön voi ajatella kehittyvän yritykseksi ratkaista jotain vielä kuormittavampaa ja pelottavammalta tuntuvaa. Ambivalenssi hoitoon sitoutumisessa onkin merkittävää ja vaatii ammattilaiselta vastarinnan myötäämistä ja vahvan turvallisen hoitosuhteen luomista edistäviä toimia.

Diabeteksen kaltaisen sairauden hoito on tunteita herättävä tehtävä niin potilaalle kuin ammattilaiselle. Siinä, missä potilas voi kokea hoitoväsymystä suhteessa diabetekseen, voi ammattilainen kokea ns. sekundaaria hoitoväsymystä, joka voi edetä myös työuupumukseksi.

Diabeteksen hoidosta jopa 95% on diabeetikon itsensä käsissä. Tällöin ammattilainen tarvitsee hoitoon sitoutuneen potilaan onnistuakseen työtehtävässään diabeteksen komplikaatioiden ennaltaehkäisemiseksi.

Hoitosuhde ja hoitosuhteessa tapahtuvan vuorovaikutuksen laatu ennustaakin asiakkaan hoitotasapainoa siten, että vuorovaikutuksen ongelmat ovat yhteydessä heikompaan hoitoon sitoutumiseen ja hoitotasapainoon.

Hoitosuhteen laatu ei ole yksin ammattilaisen käsissä, mutta ammattilainen voi merkittävästi asennoitumisellaan lujittaa yhteistyösuhdetta. Ammattilaisen kyky tunnistaa ja säädellä omia tunteitaan, joita asiakas herättää hänessä, vaikuttaa siihen, miten hän toimii ja viestii suhteessa asiakkaaseen.

Vastatunteilla tarkoitetaan tunteita, joita asiakas herättää ammattilaisessa ja näiden tunteiden käsitteleminen ja säätely on tärkeätä hoitosuhteen ongelmien ennaltaehkäisemiseksi.

Diabetespotilaiden kanssa työskentelevät voivat kokea monenlaisia tunteita suhteessa asiakkaisiinsa ja työhönsä.

Näitä tunteita voivat olla esimerkiksi:

• Turhautuminen pitkittyneissä hoitoon sitoutumisen ja hoitotasapainon ongelmissa
• Epäonnistumisen, avuttomuuden tunteet potilaan komplikaatioiden edetessä
• Huoli liian syvästä sitoutumisesta ja uppoamisesta asiakkaan huolta herättävään tilanteeseen
• Riittämättömyyden tunteet asiakkaan psykologisiin tarpeisiin vastaamiseksi
• Pelko asiakkaan terveyden romahtamisesta ja omassa työssä epäonnistumisesta

Ammattilaisen haitallisia reaktioita vastatunteisiinsa voivat olla esimerkiksi:

• Vihan ja turhautumisen tunteista nouseva riskipuhe ja asiakkaan kiristäminen
• Asiakkaan ylihoitaminen ja -kontrollointi, liika empaattinen samaistuminen potilaaseen tai liiallisen emotionaalisen etäisyyden ottaminen asiakkaaseen
• Asiakkaan syyttäminen / syyllistäminen
• Asiakkaan liiallinen kehuminen hyvästä hoitotasapainosta
• Liiallinen verensokerikeskeisyys hoidonohjauksessa
• Ammattilaislähtöinen hoidonohjaus, asiakkaan kokemuksen ohittaminen
• Diabeteksen hoidon liika älyllistäminen ja rationalisointi ohittaen samalla verensokerivaihteluun vaikuttavat tunne-elämän tekijät

Omasta jaksamisesta huolehtiminen

Ammattilaisen on tärkeätä huolehtia omasta jaksamisestaan, työn rajaamisesta,  palautumisestaan ja emotionaalisesta elävyydestään kyetäkseen asettumaan vastavuoroiseen hoitosuhteeseen.

Ammattilaisen itsetuntemuksen, tunne- ja vuorovaikutustaitojen kehittäminen sekä ymmärryksen lisääminen hoitosuhteen psykologiasta on tärkeätä monin tavoin.

Tämä tukee

• Kykyä mahdollistaa potilaalle turvallinen hoitosuhde, joka tukee potilaan hoitoon sitoutumista
• Työn mielekkyyden säilyttämistä
• Työkuormituksen säätelyä ja työssä jaksamista

Vältä omahoidon ohjauksessa

• ”Norsunluutornista” käsin ohjeistamista ja arviointia
• Asiantuntijuuden omimista
• Verensokerikeskeisyyttä
• Käskyjä ja määräyksiä
• Asioiden jakamista oikeaan ja väärään
• Liiallisia pelottelukeinoja
• Muutokseen pakottamista
• Syyllistämistä

Motivoivan haastattelun periaatteet

• Asiantuntijuuden jakaminen potilaan kanssa
• Avoimien kysymysten käyttö
• Reflektoiva kuuntelu ja yhteenvedot
• Muutoksen hyötyjen ja haittojen yhteinen tarkastelu
• Uskoa muutokseen vahvistava palaute: huomio onnistumisiin, vahvuuksiin ja yrittämiseen
• Muutospuheen herättely
• Myötätunnon ilmaisu
• Ristiriitaisten toiveiden tunnustaminen ja hyväksyminen
• Vastarinnan myötäily

Psykososiaalisen hyvinvoinnin tukeminen

(Lähde: Diabeteksen Käypä Hoito)

• Kannustava ja kunnioittava vuorovaikutus (motivoiva vuorovaikutus, pystyvyyden tunteen tukeminen)
• Tutkimusnäyttöön ja suosituksiin perustuva hoidonohjaus
• Käyttäytymistieteelliseen tutkimukseen pohjautuva elintapaohjaus
• Arviointi- ja seurantavälineiden hyödyntäminen omahoidon, psyykkisen hyvinvoinnin ja elämänlaadun tukena
• Potilaan ohjaaminen psykologisen ja psykoterapeuttisen tuen piiriin tarpeen mukaan
• Potilaan ohjaaminen hyvinvointi-, omahoito- ja elintapainterventioihin
• Vertaistuen mahdollisuuksien esiin tuominen ja ohjaaminen vertaistuen piiriin
• Työntekijän ja tiimin hyvinvoinnista, koulutuksesta ja ohjaustaitojen ylläpitämisestä huolehtiminen

Komplikaatioriskin puheeksi ottaminen

Diabetes tuo mukanaan riskejä, joihin liittyvä pelko tai ahdistus on luonnollinen reaktio. Toisinaan pelkoa hyödynnetään omahoidon motivaattorina, esimerkiksi muistuttamalla lisäsairauksien riskeistä. Tämä voi kuitenkin olla ongelmallista, sillä potilaat reagoivat riskipuheeseen eri tavoin riippuen mm.:

• Aiemmista traumaattisista kokemuksista
• Terveyskäsityksistä ja uskomuksista
• Koetusta minäpystyvyydestä

Riskipuheen haasteet

• Pelottelu ei ole pitkäjänteisesti tehokas tapa motivoida käyttäytymisen muutokseen.
• Se voi lisätä potilaan ahdistusta, heikentää keskittymistä ja oppimista sekä johtaa torjuntaan tai riskien kieltämiseen.
• Liiallinen pelkoon vetoaminen voi vahingoittaa hoitosuhdetta ja johtaa jopa hoitoon sitoutumattomuuteen.
• Psyykkinen stressi ja ylivireystila voivat lisäksi heikentää verensokeritasapainoa.

Tasapainoisen keskustelun merkitys

Voimauttava ohjaus ei tarkoita terveysrealiteettien kieltämistä. Myös pelkoa herättävistä asioista on tarpeen keskustella – se kuuluu ammattilaisen velvollisuuksiin. Kun riskikeskustelu käydään turvallisessa, kiireettömässä ja myötätuntoisessa ilmapiirissä, voi potilas löytää uusia voimavaroja ja toivoa. Huolimattomasti toteutettu pelkoa herättävä keskustelu sen sijaan voi johtaa ei-toivottuihin seurauksiin.

ADHD:n huomiointi hoidonohjauksessa

Diabeteksen hoito edellyttää monipuolisia kognitiivisia taitoja, kuten:

• Kykyä oppia diabeteksen hoitoon ja sokeriaineenvaihduntaan liittyviä perustietoja ja -taitoja (matemaattinen päättely, hahmottamiskyky, muisti, työmuisti, keskittymiskyky, tiedon yhdisteleminen eri lähteistä)
• Visuaalista hahmottamiskykyä verensokerikäyrien tarkasteluun
• Kykyä vastaanottaa ja soveltaa kielelliseen vuorovaikutukseen perustuvaa ohjausta ja neuvontaa
• Kykyä suunnitella omaa arkea ja integroida omahoito vaihtuviin tilanteisiin
• Kykyä ylläpitää valppautta verensokeriin ja kehon tuntemuksiin liittyen
• Kykyä jakaa tarkkaavuutta (päivittäinen hoitosuunnitelma, kehon signaalit, sisäiset impulssit, ympäristön häiriötekijät)
• Kykyä keskeyttää meneillään oleva toiminta omahoidon vuoksi ja palata sen jälkeen aiempaan toimintaan

ADHD:hen liittyvät keskittymisen, tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen haasteet voivat vaikeuttaa diabeteksen omahoitoa. Siksi ohjauksessa on hyvä kiinnittää erityistä huomiota potilaan omahoidon järjestämiseen ja arjen rutiinien luomiseen, jotta hoito olisi mahdollisimman sujuvaa ja säännöllistä.

Potilaan hoitotasapainosta, elämäntavoista ja omahoidon rutiineista keskusteltaessa on usein hyödyllistä painottaa potilaslähtöistä haastattelua. Tällöin lähtökohtana on potilaan oma kokemus ja itsearvio, eikä pelkästään laboratoriokokeisiin ja verensokerikäyriin perustuva ammattilaisen arvio.

Potilaslähtöinen haastattelu ei kuitenkaan sulje pois kliinisen tiedon hyödyntämistä eikä ammattilaisen asiantuntijanäkemystä. Sen sijaan se voi tuoda esiin potilaan kokemuksia ja näkökulmia, jotka vahvistavat hoitosuhteen turvallisuutta, yhteistyötä ja keskinäistä luottamusta. Näin potilas voi kokea, että hänen äänensä tulee kuulluksi.

Potilaslähtöisen lähestymistavan hyödyt

• Tukee potilaan hallinnan tunnetta ja itsemääräämisoikeutta
• Vähentää häpeän ja ”paljastumisen” kokemuksia
• Vahvistaa itseohjautuvuutta ja minäpystyvyyttä
• Ennaltaehkäisee konflikteja
• Vähentää riskiä, että potilas kokee tulleensa arvioiduksi tai arvotetuksi
• Antaa ammattilaiselle arvokasta, muuten helposti piiloon jäävää tietoa hoitosuunnitelman tueksi

Esimerkkikysymyksiä potilaan omahoidon rutiineista

• Mikä omahoidossasi mielestäsi sujuu hyvin? Mikä auttaa sinua hoitamaan itseäsi?
• Mikä omahoidossasi ei mielestäsi suju? Miksi arvelet näin olevan? Onko elämäntilanteessasi tai ajattelutavoissasi jotakin, joka hankaloittaa tai kuormittaa omahoitoa?
• Miten usein seuraat verensokeriasi? Oletko siihen tyytyväinen? Miten paljon ajattelet, että olisi hyvä seurata? Kuinka lähellä tai kaukana arvioit tämän olevan lääketieteellisistä suosituksista?
• Miten arvioisit insuliinihoitoasi? Oletko tyytyväinen siihen, miten se sinulla sujuu? Muuttaisitko jotakin?
• Missä verensokeriarvosi yleensä vaihtelevat? Millainen pitkä sokerisi on? Mitä tavoitteita sinulla on verensokeriin liittyen? Millaisiin arvoihin olisit itse tyytyväinen? Mikä olisi riittävän hyvä?
• Onko omahoidossasi jokin osa-alue, jonka kohentamiseen toivoisit tukea?
• Miltä sinusta tuntuu nähdä HbA1c-arvosi tai tarkastella verensokerikäyriä ja tilastoja? Vastaavatko ne oletuksiasi tai toiveitasi?

Asiakkaan muutosvalmiuden ja hoitomotivaation arviointi on tärkeätä hoidonohjauksen vaikuttavuuden kannalta.

Asiakkaan muutosvalmiuden arviointia voivat vaikeuttaa monet erilaiset asiakkaaseen, ammattilaiseen sekä heidän väliseen hoitosuhteeseen liittyvät tekijät. Sekä asiakas että ammattilainen tuovat hoitosuhteeseen omat persoonansa, uskomuksensa, elämänhistoriansa kokemukset ja ennen kaikkea kokemukset suhteessa oman elämän tärkeisiin ihmisiin. Erityisesti jos asiakkaalla on taustallaan traumaattisia kokemuksia ihmissuhteissaan, voi se heijastua turvattomuutena ja luottamuspulana myös suhteessa häntä hoitavaan ammattilaiseen. Hoitosuhteen turvallisuus muodostaakin perustan kaikelle hoitosuhteessa tapahtuvalle yhteistyölle ja on myös edellytys onnistuneelle muutosvaiheen selvittämiselle.  

Jotta vastaanotto ei muodostu ajankäytön ja vaikuttavuuden kannalta tehottomaksi ja pahimmillaan hoitosuhteen osapuolia turhauttavaksi, tulee hoidonohjauksessa lähteä liikkeelle sieltä, missä asiakas on.

Tämän selvittämiseksi voit hyödyntää seuraavia työkaluja:

Yhteistyöhön asettumiseksi ammattilaisen on hyvä selvittää: 

• Millaisella mielellä asiakas tulee käynnille?
• Millaisia odotuksia / toiveita / kysymyksiä asiakkaalla on vastaanotolle?
• Mistä olisi tärkeätä puhua tänään?

Hoitosuunnitelmasta ja tavoitteista sovittaessa kannattaa lisäksi selvittää:

• Miten kovasti asiakas haluaa muuttaa omahoitoaan ja hoitotasapainoaan 0-10?
• Miten mahdollisena hän pitää onnistumistaan muutoksen tekemisessä 0-10?
• Mitkä asiat asiakkaan elämässä vaikeuttavat tai uhkaavat tavoitteen saavuttamista?
• Mitkä asiat voisivat helpottaa ja auttaa tavoitteen saavuttamisessa?

Mitä on toimijuus?

Toimijuus tarkoittaa yksilön kykyä ja tahtoa toimia aktiivisesti valintoja tehden ja omaan elämäänsä vaikuttaen. Toimijuuteen liittyy aktiivisuus, vastuullisuus itsenäinen päätöksenteko sekä kyky ymmärtää ja muokata omaa toimintaa.

Toimijuutta on tärkeätä tarkastella myös erilaisissa konteksteissa. Ihmisen toimijuus voi muodostua erilaiseksi erilaisissa ympäristöissä ja eri tilanteissa. Kokemus omasta toimijuudesta liittyy läheisesti myös siihen, kokeeko yksilö olevansa itsestä riippumattomien voimien armoilla, vai kokeeko hän voivansa vaikuttaa tilanteeseensa omalla toiminnallaan.

Potilaan toimijuuden tukeminen

Diabetesvastaanotolla asiakkaan toimijuuden tukeminen kohdistuu useimmiten hänen vaikutusmahdollisuuksiensa kohentamiseen ja osoittamiseen hoitotasapainon parantamiseksi.

Toimijuus ja sen tukeminen diabeteksessa muodostaa kaksiteräisen miekan. Samalla kun asiakkaan kyky ymmärtää ja hyödyntää omia vaikutusmahdollisuuksia suhteessa hoitotasapainoon, liittyy oman toimijuuden ymmärtämiseen myös syyllisyyden tunteiden kokeminen tilanteissa, joissa hoitotasapaino ei vastaa ammattilaisen tai asiakkaan omia odotuksia ja toiveita.

Asiakkaat elävät monimutkaisessa arjessa, jossa he oman elämänsä toimijoina joutuvat toisinaan tekemään diabeteksen kannalta myös ristiriitaisia ratkaisuita, mikä voi välillä näkyä vähemmän optimaalisina valintoina hoitotasapainon kannalta. Asiakkaan omahoidon toimijuutta tukiessa on tärkeätä pitää mielessä ja huomioida asiakkaan mahdollisesti kokemaa syyllisyyttä, joka voi syntyä hoitotasapainon kannalta vähemmän suotuisia ratkaisuita tehtäessä.

Mielenterveyden palveluita on saatavilla niin terveyskeskusten, työterveyshuollon, opiskelija- ja kouluterveydenhuollon, oppilashuollon kuin erikoissairaanhoidon toimintana. Lisäksi julkisen puolen palveluiden rinnalla toimii joukko yksityisiä palveluntarjoajia sekä yhdistyksiä.

Psyykkisesti oireilevien diabetesta sairastavien polku mielenterveyden hoitojärjestelmässä noudattelee pääosin samoja periaatteita, kuin muunkin väestön. Omana poikkeuksenaan ovat kuitenkin Seinäjoen Keskussairaalan Diabeteskeskuksen tai lastentautien asiakkuudessa olevat, joille suunnattua perussairauteen liittyvää erityistason psykologipalvelua tarjotaan Psykologian toimintayksikön kautta. Lisäksi psykiatrian palvelualueella osana psykiatrista tehostettua avohoitoa toimii yleissairaalapsykiatrian työryhmä. Se tarjoaa psykiatrin ja psykiatrisen sairaanhoitajan palveluita niitä tarvitseville erikoissairaanhoidon potilaille, jotka ovat jonkin muun sairauden vuoksi erikoissairaanhoidossa.

Sote-keskuksissa keskustelutukea tarjoavat esimerkiksi psykiatrinen sairaanhoitaja, depressiohoitaja ja psykologi. Keskustelutukea voi pyytää olemalla yhteydessä esimerkiksi oman alueen sote-keskukseen tai vaikkapa omaan diabeteshoitajaan

Omahoito-ohjelmat ja nettiterapia

Vapaasti saatavilla olevia mielenterveyteen liittyviä erilaisia omahoito- ja itseapuohjelmia on saatavilla esimerkiksi Mielenterveystalon sivustolta. Lisäksi on olemassa erilaisia nettiterapioita, joihin voi saada lääkärin lähetteen. Valtaosa mielenterveyden omahoito-ohjelmista on koko väestölle suunnattuja, eikä niissä spesifisti huomioida diabeteksen mukanaan tuomia erityistilanteita tai perussairauden psykososiaalisia vaikutuksia. On kuitenkin omahoito-ohjelmia, joissa on yleisemmällä tasolla pyritty huomioimaan esimerkiksi somaattisen sairauden vaikutuksia mielenterveyteen sekä omahoito-ohjelmia, joissa huomioidaan asiakkaan kehosuhdetta. Vaikka omahoito-ohjelma ei varsinaisesti sisältäisi diabetekseen spesifisti liittyvää materiaalia, voi siitä silti olla merkittävää hyötyä. Kaikille pelkkä itseapu ei riitä ja tällöin on tärkeätä löytää tuetumpien palveluiden pariin.

Mielenterveysjärjestöt ja vertaistuki

Vertaistuki on kokemusten jakamista toisen saman kokeneen kanssa. Vertaistuki tarkoittaa kokemustietoon perustuvaa tukea, jonka tärkeimmät elementit ovat kertominen ja kuunteleminen. (Lähde: Terveyskylä, Vertaistalo). Mielenterveys- ja potilasjärjestöjen palvelut sekä vertaistuki ovat tärkeä osa palvelujärjestelmää. Vertaistukea on tarjolla niin erilaisista mielenterveyden pulmista kärsiville, kuin erilaisia somaattisia sairauksia sairastavillekin.

Moniammatillinen yhteistyö Diabeteskeskuksen psykologin kanssa

Diabeteskeskuksen psykologin asiakasvastaanotot ovat rajattu tyypin 1 diabetesta sairastaville. Psykologia on mahdollista konsultoida myös kakkostyypin diabetesta sairastavien hoidon näkökulmasta ilman varsinaisia asiakasvastaanottoja. Tällöin kysymyksenasettelu voi liittyä hoidonporrasteisiin kysymyksiin tai yleisemmin diabetes-spesifeihin mielen ilmiöihin ja niiden huomioimiseen osana potilaan somaattista hoitoa ja hoitosuhteen vuorovaikutusta.

Konsultaatiot – Psykologin konsultaatiosta voi olla hyötyä, esimerkiksi pohdittaessa sitä, miten huomioida asiakkaan yksilöllisiä psykologisia haasteita ja vahvuuksia somatiikan hoitosuunnitelmassa, hoitosuhteen vuorovaikutuksessa ja omahoidon ohjauksessa.

Koulutus – Psykologilta voi myös pyytää sisäistä koulutusta hoitohenkilökunnalle esimerkiksi terveyskäyttäytymiseen vaikuttavista psykologisista tekijöistä ja niiden huomioinnista osana muuta hoitoa,  psyykkisten häiriöiden tunnistamisesta ja hoitoonohjaamisesta sekä diabetes-spesifeistä psykologisista omahoidon ilmiöistä.

Moniammatillinen verkostotyö – Diabeteskeskuksen psykologia voi kutsua muuta mielenterveyspalvelun kokonaisuutta täydentäväksi osaksi hoitoa, mikäli asiakas antaa siihen suostumuksensa. Tämä voi olla perusteltua niissä tilanteissa, kun asiakkaan diabeteksen omahoito ja psyykkinen tilanne kietoutuvat toisiinsa. Tällöin Diabeteskeskuksen psykologi voi tukea diabetes-spesifien psykologisten ilmiöiden huomioimista osana muuta mielenterveyden hoitoa ja toisaalta toimia linkkinä myös Diabeteskeskuksen suuntaan. Tämä voi tukea asiakkaan kokonaisvaltaista hoitoa, jossa mielenterveys huomioidaan osana somatiikan hoitosuunnitelmaa ja päinvastoin.

Tarkempaa tietoa Diabeteskeskuksen psykologin palveluista diabetesta sairastaville asiakkaille, voit lukea asiakkaan välilehdeltä.