Liitännäissairaudet

Iskeemisen aivoverenkiertohäiriön (AVH) riski on diabeetikoilla 2–4-kertainen muuhun väestöön verrattuna.

Ehkäisyssä on tärkeää hoitaa hyvin

• kohonnut verenpaine
• kolesterolit
• uniapnea
• antikoagulaation käyttö eteisvärinässä

Myös aivoinfarktin jo saaneilla sekundaarisena ehkäisynä verihiutaleiden aggregaatiota estävät lääkkeet.

Alaraajojen tukkivalla valtimotauti (ASO) on ateroskleroosiin eli valtimoiden kovettumistautiin liittyvä sairaus, jossa valtimoiden seinämät paksuuntuvat ja kovettuvat, mikä heikentää verenkiertoa.

Suuri osa ASO-tautia sairastavista voi olla oireettomia tai hyvin vähäoireisia. Oireet ilmaantuvat yleensä vasta, kun muutokset valtimoverisuonissa ovat verenkierron kannalta merkittäviä ja valtimotauti on edennyt kliinisesti merkittäväksi. ASO-tautiin liittyviä oireita ovat mm. kipu kävellessä (katkokävely) ja leposärky. Heikentyneen verenkierron seurauksena vakavin oire on kudostuho, joka voi ilmentyä haavana tai kuoliona.

Diabeetikon alaraajojen valtimoverenkierron toiminta tulee tutkia vuosittain määräaikaisseurantakäyntien yhteydessä:

• Valtimosykkeiden palpaatio
• Jos palpaatiolöydös on epävarma, lisätutkimukset ovat tarpeen

Nilkka-olkavarsipainesuhde (ankle-brachial index ABI) tulisi tarkistaa

• > 50-vuotiailta, joilla on diabetes TAI
• < 50-vuotiailta, jos muitakin ASO-taudin riskitekijöitä TAI
• Diabeteksen kesto yli 10 vuotta
• Tämän jälkeen ABI-mittausta seurataan jatkossa noin 5 vuoden välein, mikäli tulos on ollut normaali (0.9-1.3)
  • Nilkan ja olkavarren systolisten verenpaineiden suhde (ABI) alle 0,9 viittaa tukkivaan valtimotautiin.
  • ABI yli 1,3 viittaa valtimon seinää jäykistävään mediaskleroosiin ja tulos ei siksi ole luotettava.

Diabetekseen liittyvä munuaisvaurio on krooninen munuaissairaus, jonka ilmentyminä havaitaan joko albuminuriaa eli valkuaisvirtsaisuutta ja/tai munuaisten toiminnan heikkenemistä.

Tyypin 2 diabeetikoista jopa 20%:lla on lisääntynyttä albuminuriaa jo diagnoosihetkellä.

Jo kehittynyt diabeettinen lievä munuaisvaurio on mahdollista hoitaa ja korjata. Diabeettisen munuaisvaurion ehkäisemisessä ja hoidossa tärkeintä on hoitaa hyvin n verensokeritaso, kohonnut verenpaine ja verenrasva-arvot. Myös tupakoimattomuus on tärkeää diabeettisen munuaissairauden ehkäisyssä ja hoidossa.

Munuaistaudin kehittymistä tulee seurata vuosittain määrittämällä virtsanäytteestä albuminia (U-AblKrea) ja arvioimalla munuaiskerästen eli glomerulusten laskennallista suodatusnopeutta (eGFR).

• Virtsan toistuva albumiinieritys on merkki alkavasta munuaissairaudesta
  • Positiivinen u-albkre-koe (tai cU-Alb-Mi) pitää varmistaa. 3–6 kk:n aikana tehdyistä 3 tutkimuksesta 2 positiivista näytettä varmentaa diagnoosin.  
  • Albumiinin eritys vaihtelee päivittäin; virtsatieinfektio, akuutti kuumetauti, fyysinen rasitus, kuukautiset ja sydämen vajaatoiminta voivat lisätä sitä.

• Munuaistaudin etenemisen, sydän- ja verisuonitapahtumien sekä kuoleman riski suurenee, kun albuminuria lisääntyy ja GFR hidastuu

• Kroonisen munuaistaudin hoidossa ja ehkäisyssä verenpaineen hyvä hoito on tärkeää.
  • ACE-estäjät tai ATR-salpaajat ovat ensisijaisia verenpainelääkkeitä
  • Verenpaineen tavoitetaso diabeettisessa munuaistaudissa on alle 130/80mmHg (kotimittauksissa taso <125/80, mikäli taso saavutetaan ilman haittoja).
• Tyypin 2 diabeteksessa käytettävistä lääkevalmisteista SGLT2-estäjillä ja osalla suolistohormonilääkkeistä on todettu munuaissairauden etenemistä hidastava vaikutus.
• Tyypin 2 diabetekseen liittyvän kroonisen munuaistaudin hoitoon voidaan lääkärin arvion mukaan aloittaa ACE-estäjän/ATR-salpaajan ja SGLT2-estäjän lisäksi finerenoni-lääkitys (rajoitetusti peruskorvattava lääke, vaatii erillisen lääkärin laatiman B-lausunnon).
• Diabeteksen munuaistaudissa sydän- ja verisuonisairauksien vaara on erittäin suuri, siksi LDL-kolesterolin tavoite on alle 1,4 mmol/l
• Ruokavalion proteiinin määrän kohtuullistaminen hidastaa diabeettisen munuaissairauden kehittymistä.
  • Ruokavaliossa tavoitteena on alle 1g valkuaista (proteiinia) painokiloa kohti.
• Liikunnan vaikutusta diabeteksen munuaissairauden kehittymiseen ei tunneta tarkasti, mutta tiedetään, että raskas fyysinen ponnistelu voi lisätä lyhytaikaisesti albumiinin eritystä virtsaan.
  • Diabetespotilaan, jolla on albuminuriaa tai alentunut eGFR, on hyvä välttää hyvin raskaita liikuntamuotoja.

• Kohtalaista tai vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastaville suositellaan ravitsemusterapeutin konsultaatiota.
  • Lähetekriteerit ravitsemusterapeutille.

• Sekä tyypin I että tyypin II diabetekseen liittyvät suurentunut murtumariski ja normoglykeemisiin henkilöihin nähden heikompi ennuste murtuman jälkeen.
  • Suurentuneen murtumariskin syyt lienevät monitekijäisiä, eikä niitä tunneta varmasti.
• Murtumariskin arviointi on haastavaa. Vaikka FRAX-murtumariskilaskuri huomioi tyypin 1 diabeteksen (sekundaarisena osteoporoosin riskitekijänä), se aliarvioi tyypin 2 diabeteksessa murtumariskiä.
  • FRAX-murtumariskilaskuri. University of Sheffiled.
• Tiatsolidiinidioneihin on liitetty suurentunut putkiluiden murtumariski naisilla.
  • Ryhmän ainoa edustaja markkinoilla on pioglitatsoni, jota ei suositella osteoporoosia sairastaville tai suuressa murtumariskissä olevien hoidoksi.
• Osteoporoosiakin ajatellen tärkeää on diabeteksen hyvä hoito. Osteoporoosin hoito toteutetaan kuten muillakin, sillä osteoporoosin hoitotutkimuksissa diabetesta sairastavilla on saatu samanlainen suojavaikutus kuin muillakin eri valmisteilla.
• Iäkkäiden leikkausta vaativat osteoporoottiset murtumat tulee hoitaa viivytyksettä, jotta sairastavuus ja kuolleisuus eivät lisäänny.
• Murtuman jälkeiseen kivun hoitoon ja kuntoutukseen on kiinnitettävä huomiota.

Lähde: Leo Niskanen. Diabetes ja murtumariski. Käypä hoito -suositus.

• Elintavat kuten ruokavalio ja liikkuminen ovat keskeisiä painonhallinnassa.
• Diabeteslääke-aineryhmistä SGLT2-estäjät ja GLP1-analogit ovat painoa laskevia. Tutkimusten mukaan paino laskee keskimäärin 3–4 kg tableteilla ja 4–5 kg pistettävillä lääkkeillä.
• Lihavuuskirurgisen operaation BMI-raja on diabeetikolla 35 tai yli.
• Muina edellytyksinä ovat hoitoon sitoutuminen, painonlasku 5 %, ikä 18–65 vuotta eikä merkittäviä psyykkisiä sairauksia. Myös tyypin 1 diabetes on ainakin osittainen vasta-aihe.
• Yleisimmät leikkaustyylit ovat vatsalaukun kavennus (sleeve) ja vatsa-laukun ohitus (gastric bypass).
• Lihavuuskirurgiassa painonlasku on useimmiten yli 20 % pitkäaikaisseurannassa, oheissairaudet vähenevät, niiden hoito helpottuu, kuolleisuus vähenee samoin.

• Diabetes saattaa lisätä alttiutta erilaisille suun alueen sairauksille, kuten ientulehdukselle, hampaiden kiinnityskudosten sairaudelle eli parodontiitille, hampaiden reikiintymiselle ja irtoamiselle sekä limakalvojen sienitulehduksille.
• Yllä mainitut sairaustilat ovat yleisiä henkilöillä, joiden hoitotasapaino on huono (-> suun kuivuminen).
• Suun tulehdukset voivat horjuttaa hoitotasapainoa.
• Tehokas ja säännöllinen hampaiden puhdistaminen on parasta suusairauksien ehkäisyä.
• Säännöllinen suuhygienistin tai hammaslääkärin tekemä suun ja hampaiden tutkimus on diabetesta sairastaville tärkeää.
  • Hammaslääkäri määrittää yksilöllisen tutkimusvälin.
  • HUOM! Myös irtoproteesien käyttäjien tulee käydä säännöllisesti vähintään 1–2 vuoden välein.

Etelä-Pohjanmaan alueella diabetesta sairastavien suun terveydenhuolto tapahtuu ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Sieltä käsin konsultoidaan tarvittaessa erikoissairaanhoitoa.

Erektiohäiriöllä tarkoitetaan sitä, että mies ei kykene saavuttamaan tai ylläpitämään riittävää erektiota, jotta yhdyntä olisi mahdollinen. Erektiohäiriö voi olla pysyvä tai ajoittain esiintyvä, ja se voi olla lievä, kohtalainen tai vaikea.

Erektiohäiriön taustalla voi olla monenlaisia eri tekijöitä, esimerkiksi seksuaalinen haluttomuus, elintavat, stressi, ylipaino, masennus, verisuoniperäisiä sairauksia, hermostollisia tai hormonaalisia syitä, urologisia sairauksia tai uniapnea.

Diabetekseen liittyy usein valtimoverenkierron häiriöitä ja neuropatiaa, jotka molemmat ovat myös erektiohäiriöiden mahdollisia taustatekijöitä, ja siksi hyvä diabeteksen hoito on osa erektiohäiriöiden ennaltaehkäisyä ja hoitoa.

Alaraajojen neuropatiaa esiintyy n. 20-40 %:lla ja tukkivaa ääreisvaltimotautia 10-25 %:lla diabeetikoista. 

• Haavapotilaista 9/10 taustalla on neuropatia ja 5-6/10 ASO-tauti.  

• Katso myös neuropatia. 

Jalkojen tutkiminen ja hoito

Tutkiminen:

• Jalkojen ihon kunto 
• Jalkapohjan tunto monofilamentilla 
• Jalkaterän asentovirheet ja rakennepoikkeavuudet 
• Jalkapohjien kovettumat, hiertymät, muut ihomuutokset 
• Varpaanvälit 
• Perifeeriset pulssit 
• ABI-mittaus linkki Käypä hoito -suosituksen ohjeeseen
• Diabeetikon jalkojen tutkiminen, Terveyskirjasto Duodecim
• Jalkojen tunnon testaaminen, video Diabetesliitto

Hoito:

• Omahoidon ohjaus: hygienia, jalkojen säännöllinen tutkiminen, sopivat kengät, pienenkin haavan hoito ym. 
  • Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. 
  • Kevennyspohjallisten valmistus. Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. 
• Jos jalka on tunnoton, on jalan omahoidossa varottava lämpöä/kylmää, hankausta ja puristusta sekä tarkistettava jalkojen kunto päivittäin.  
• Tarvittaessa, mikäli diabetesta sairastavalla potilaalla on riskijalat* ja/tai jalkojen kuntoon liittyvä ongelma (esim. kipeytynyt känsä, kovettuma, isot halkeamat, sisäänpäin kasvavat kynnet, isoja halkeamia) potilas tulee ohjata jalkahoitajalle tai jalkaterapeutille arvioon 
  • *Riskijalat= ihon suojatunto puuttuu/heikentynyt, verenkierto heikentynyt, aiempi haava tai amputaatio 
  • Terveyskeskuksen jalkahoitajan/jalkaterapeutin vastaanotolle tullaan lääkärin, diabeteshoitajan, omahoitajan tai aikuisneuvolan terveydenhoitajan lähetteellä 
  • Lähete tehdään JT-lehdelle, jos jalkahoidon kriteerit täyttyvät 
• Mikäli kyseessä on hankalampi ongelma, esim. nilkkatason alapuolinen krooninen haava, osteomyeliittiepäily, jalkaterän hankala virheasento ja tähän liittyvät haava/kovettumaongelmat, Charcot’n jalka tai sen epäily, potilas tulee lähettää Diabeteskeskuksen jalkatyöryhmän arvioon.

Neuropatia eli hermomuutokset jaetaan perifeeriseen ja autonomiseen neuropatiaan 

PERIFEERISEN NEUROPATIAN tavallisimpia oireita ovat jalkaterissä ilmenevät pistelyt, puutuminen, vihlovat säryt, lihaskouristukset ja tuntohäiriöt. Diabeetikolla oireet voivat olla poikkeavia mm. puutteellisen kiputuntemuksen takia (esim. pohjekipu ei tunnu lainkaan). 

AUTONOMISEEN NEUROPATIAAN liittyviä oireita ovat nopea syke, posturaalinen hypotonia, ajoittaiset mahalaukun tyhjentymisongelmat (ripuli, ummetus), pahoinvointi, erektiohäiriö, virtsaamistarpeen tunnistamisen heikkeneminen, hikoiluhäiriöt ja hypoglykemiaoireiden tunnistamisen heikkeneminen. 

Riskitekijät:

• Hyperglykemia TÄRKEIN! 
• Kohonnut verenpaine
• Kohonneet kolesteroliarvot 
• Lihavuus
• Tupakointi ja runsas alkoholin käyttö
• B12-vitamiinin ja folaatin puute (*= etenkin tyypin 1 diabeteksessa) 

Ehkäisy/hoito:

• Hyvä glukoositasapaino (estää ilmaantumista ja taudin etenemistä) 
• Tupakoinnin lopettamisen tukeminen 
• Alkoholin käytön lopettaminen 
• Ortostatismin huomioiminen lääkityksessä 
• Tarvittaessa fysioterapia ja ohjaus (mm. jalkojen omahoito, jalkineiden valinta) 
• Säännölliset jalkatarkastukset 
• Lääkkeiden käyttö neuropaattisen kivun, erektiohäiriöiden ja gastropareesin yhteydessä 
• Ravitsemusterapeutin konsultaatio gastropareesin yhteydessä (suositus) 

• Lihavuus ja diabetes ovat alkoholinkäytön lisäksi merkittävimmät vakavien maksatapahtumien ennustajat Suomessa.  
• Pelkkää rasvamaksaa ei tarvitse etsiä potilailta, joilla on metabolinen oireyhtymä (MBO) tai tyypin 2 diabetes, mutta näiden potilaiden joukosta tulisi tunnistaa tapaukset, joissa potilaalla on edennyt maksasairaus (ei-alkoholista riippuva steatohepatiitti eli NASH ja fibroosi) tai hepatosellulaarinen karsinooma (HCC).  
• Tyypin 2 diabeetikoille suositellaan FIB-4-fibroositestin (Pt-FIB-4, Pt-Fibrosis-4 indeksi) tekemistä diabeteksen määräaikaistarkastuksen yhteydessä suurentuneen fibroosiriskin arvioimiseksi joka toinen vuosi.  
• FIB-4 lasketaan seuraavista tiedoista: ikä, ASAT- ja ALAT-pitoisuus sekä trombosyyttimäärä. 
• Jos todetaan suurentunut fibroosiriski: 
  • tarkistetaan tarvittaessa ylävatsan UÄ-tutkimus, mikäli ei ole katsottu viimeisen 2-3 vuoden sisällä
  • näillä potilailla painonhallinta ja maksaterveellinen ruokavalio
  • diabeteslääkkeistä arvio GLP-1-analogi/pioglitatsoni/SGLT-2-estäjä aloituksesta
  • tarvittaessa harkitaan gastroenterologin arviota.

Retinopatia eli silmänpohjan verkkokalvon muutokset

Makulopatia, jos muutoksia tulee tarkan näkemisen (makulan) alueelle

• Tyypin 1 diabetes: 10 vuoden iästä lähtien joka toinen vuosi niin kauan kuin löydös normaali.
• Tyypin 2 diabetes: 3 vuoden välein niin kauan kuin löydös on normaali.
• Retinopatiamuutosten ilmaannuttua seurantaväli määräytyy retinopatian asteen ja riskitekijöiden perusteella silmälääkärin arvion mukaan.
• Raskaana olevat diabeetikot: raskautta suunniteltaessa tai heti raskauden alussa.
• Raskausdiabetesta sairastaville (White luokat A ja A/B) silmänpohjanseuranta ei tarpeellista.

Silmänpohjakuvaukset

• Ensimmäinen kuvaus tehdään diagnoosin jälkeen.
• Diabeteshoitaja tekee potilaasta lähetteen silmänpohjakuvajonoon
• Kuvaus tapahtuu HYVAEP:n silmäpoliklinikan hoitajan toimesta omassa sosiaali- ja terveyskeskuksessa kiertävällä kameralla.
• Kuvat tulkitaan ja mahdollisesti tarvittava hoito suunnitellaan silmäkeskuksessa.
• Potilaskohtainen jatkokuvausfrekvenssi määräytyy silmälääkärin arvion perusteella; tarvittaessa laser- ja pistoshoidot silmäpoliklinikalla.
• Jatkoseuranta kirjataan hoitosuunnitelmaan.
• Silmänpohjakuvauskirjat ovat LifeCaressa.

Kuvauskutsut

Täytä

• erikoisala
• pyytävä yksikkö
• käyntityyppi.

Kirjaus

• Fraaseista silmänpohjakuvaus
• SPAT: 1254 ja 1008.

Valtimosairauksien eli sepelvaltimotaudin, aivovaltimotaudin ja alaraajojen valtimotaudin riski sekä sydämen vajaatoiminnan ja eteisvärinän riski ovat suurentuneet diabeteksessa. Sydän- ja verisuonisairaudet ovat myös yleisin diabetespotilaiden kuolinsyy.

Korkean valtimotautiriskin takia diabeteksen hyvään hoitoon kuuluu verensokerin hoidon ohella tupakoimattomuus, sydänterveellinen ruokavalio ja liikunta sekä tarvittaessa kohonneen kolesterolin ja verenpaineen lääkehoito.

Valtimotaudin riskitekijät kartoitetaan aina diabeteksen toteamisvaiheessa ja vuosikäynnin yhteydessä.

Diabeteslääkkeistä mm. SGLT2-estäjillä ja osalla GLP1-estäjistä on todettu suotuisaa näyttöä sydän- ja verisuoniterveyden kannalta.

Sepelvaltimotauti

Diabetesta sairastavan sydäninfarktiriski on yhtä suuri kuin sydäninfarktin aikaisemmin sairastaneilla ei-diabetesta sairastavilla eli diabetesta sairastava on aina suuren riskin potilas valtimotaudin suhteen.

• Sepelvaltimotaudin oireet saattavat olla epätyypillisiä, kuten vain väsyminen tai hengenahdistus rasituksen yhteydessä.
• Sepelvaltimotaudin hoito toteutetaan kuten yleensä.

Eteisvärinä

Diabetes lisää eteisvärinän riskiä 40-60 %:lla. Diabetesta sairastavilla ovat samat riskitekijät. Eteisvärinäpotilaista 13 %:lla on diabetes.

• Eteisvärinää ja diabetesta sairastava on vielä suuremman riskin potilas valtimotauteja ajatellen kuin yksin diabetesta sairastava.
• CHADsVASC-pisteet ovat diabetesta sairastavalla vähintään 1 eli antikoagulaatiohoitoa tarvitaan ellei sille ole esteitä.

Sydämen vajaatoiminta

Sydämen vajaatoimintaan on 25-30 %:lla diabetesta sairastavista, esiintyvyys moninkertainen (5-10 kertainen).

• Sydämen vajaatoiminta on diabetesta sairastavalla huonompiennusteinen, lisää kuolleisuutta ei-diabetesta sairastaviin verrattuna.
• Vajaatoiminnan hoito toteutetaan kuten muutenkin, tiukasta sokeritasapainosta ei ole hyötynäyttöä.
• Diabeteslääkkeistä, etenkin SGLT2-estäjillä*) on todettu suotuisa luokkavaikutus sydämen vajaatoimintapotilaiden ennusteeseen.

*) Plogliztatsoni on vasta-aiheinen ja metformiinin käyttöä on syytä välttää vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa.

Uniapnea tarkoittaa unenaikaisia hengityskatkoja, jolloin sisään- ja uloshengitys estyy nukkuessa hetkeksi ylähengitysteiden ahtauden vuoksi. Ahtauden ja katkojen syinä voivat olla muun muassa lihavuus, limakalvoturvotus ja rakenteelliset ongelmat. Oireita lisää runsas alkoholin tai rauhoittavien lääkkeiden käyttö. Yli 50-70 prosentilla potilaista uniapnea liittyy ylipainoon.

Uniapnea on erittäin tavallinen ongelma tyypin 2 diabetespotilailla: noin joka toisella tyypin 2 diabetesta sairastavista on uniapnea, joista suuri osa sairastaa uniapneaa tietämättään. Noin 40 % uniapneapotilaista arvioidaan olevan diabetes.

Uniapneassa hengityskatkosten aikana elimistö ei saa riittävästi happea. Hengityskatkokset johtavat toistuviin yön aikaisiin havahtumisiin, minkä seurauksena unen normaali rytmisyys ja syvä uni häiriintyvät, eikä elimistö saa riittävästi lepoa. Seurauksena elimisten stressihormonien pitoisuus suurenee, mikä aiheuttaa mm. Verenpaineen nousua, päiväaikaista väsymystä, keskittymiskyvyn ongelmia, muistin heikkenemistä ja verensokeritason nousua.

Hoitamattomana uniapnea on merkittävä sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijä ja se lisää myös diabetekseen sairastumisen riskiä.