Ennakoiva hoitosuunnitelma
Ennakoivan hoidon suunnittelun tarkoituksena on varmistaa asiakkaan toiveiden, arvojen ja lääketieteellisesti perustellun hoidon toteutuminen erityisesti sairauden vaikeissa vaiheissa tai elämän loppuvaiheessa. Pitkälle edennyttä ja kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta myötä on tärkeää laatia hyvissä ajoin ennakoiva hoitosuunnitelma (Advance Care Planning, ACP). Tähän sisältyvät keskustelut asiakkaan toiveista, peloista ja tarpeista sekä hoidon linjauksista, rajauksista ja toteutuksesta. Suunnitelma tehdään yhdessä ammattilaisten, asiakkaan ja asiakkaan suostumuksella läheisten kanssa.
Hoitava lääkäri aloittaa ennakoivan hoitosuunnitelman teon jo pitkälle edenneen sairauden hoidon rinnalla. Palliatiivisia toimijoita on usein hyvä konsultoida jo varhain. Suunnitelmaa päivitetään asiakkaan tilanteen muuttuessa ja sairauden edetessä.
Asiakkaalle ja läheiselle
Ennakoiva hoitosuunnitelma tehdään, jotta voidaan varautua äkillisiin voinnin muutoksiin ja tilanteiseen, joissa asiakas ei välttämättä pysty ilmaisemaan itseään.
Hoitosuunnitelmaan kirjataan
- hoidon tavoite eli hoitolinja
- sairauden tilanne ja todennäköinen eteneminen
- asiakkaan vaikeimmat oireet ja niiden hoitosuunnitelma
- henkisen, hengellisen ja psyykkisen tuen tarve ja suunnitelma tuesta ja hoidosta
- asiakkaan toiveet, huolenaiheet ja pelot
- asiakkaan laatima hoitotahto
- asiakkaan nimeämät läheiset tai muut mahdolliset edustajat
- läheisten toiveet, huolenaiheet ja tuen tarve
- hoidot, joista päätetään pidättäytyä nyt tai tulevaisuudessa (hoidon rajaukset)
- hoidosta vastaava taho ja yhteystiedot
- varautuminen pahenemisvaiheeseen (esim. lääkitykset, hoidosta vastaavat ihmiset)
Ammattilaiselle
Ennakoiva hoitosuunnitelma kirjataan potilastietojärjestelmään lääkärin toimesta erikoisala–lehdelle ja toimenpidekoodina käytetään WPA10. HOITOS -lehdelle kirjattuna ennakoiva hoitosuunnitelma näkyy kaikille LC-potilastietojärjestelmää käyttäville ammattilaisille. Tärkeää on, että asiakas ja hänen läheisensä tulevat kuulluksi, ja kaikki osalliset ymmärtävät ja hyväksyvät sairaustilanteen, hoitolinjauksen ja hoidon rajaukset.
Hoitosuunnitelmaan kirjataan
- hoidon tavoite eli hoitolinja
- sairauden tilanne ja todennäköinen eteneminen
- asiakkaan vaikeimmat oireet ja niiden hoitosuunnitelma
- henkisen, hengellisen ja psyykkisen tuen tarve ja suunnitelma tuesta ja hoidosta
- asiakkaan toiveet, huolenaiheet ja pelot
- asiakkaan laatima hoitotahto
- asiakkaan nimeämät läheiset tai muut mahdolliset edustajat
- läheisten toiveet, huolenaiheet ja tuen tarve
- hoidot, joista päätetään pidättäytyä nyt tai tulevaisuudessa (hoidon rajaukset)
- hoidosta vastaava taho ja yhteystiedot
- varautuminen pahenemisvaiheen varalle (esim. lääkitykset, hoidosta vastaavat ihmiset)
Ennakoivassa hoitosuunnitelmassa on tärkeä olla kirjattuna ohjeet tilanteisiin, joissa asiakas joutuu hakeutumaan hoitoon virka-ajan ulkopuolella.