Palliatiivisen hoitosuunnitelman laatiminen
Palliatiivisen hoitolinjauksen myötä asiakkaalle laaditaan palliatiivisen hoidon suunnitelma. Hoitosuunnitelma laaditaan jatkohoidosta vastaavassa yksikössä. Suunnitelma tehdään yhdessä ammattilaisten, asiakkaan ja asiakkaan suostumuksella läheisten kanssa.
Hoitosuunnitelmaan sisältyy keskustelu asiakkaan ja läheisten toiveista, peloista ja tarpeista sekä hoidon linjauksista, rajauksista ja toteutuksesta.
Suunnitelmaa päivitetään asiakkaan tilanteen muuttuessa ja sairauden edetessä.
Asiakkaalle ja läheiselle
Hoitosuunnitelmaan kirjataan
- kuvaus sairauden tilanteesta ja sen todennäköisestä etenemisestä
- sairauden aiheuttamat oireet ja niiden hoitosuunnitelma
- asiakkaan toiveet, huolenaiheet ja pelot
- hoitotahto
- henkisen, hengellisen ja psyykkisen tuen tarve ja suunnitelma niiden hoitoon ja huomiointiin
- asiakkaan nimeämät läheiset tai muut mahdolliset edustajat
- läheisten toiveet, huolenaiheet ja tuen tarpeet
- hoidot, joista päätetään pidättäytyä nyt tai tulevaisuudessa (hoidon rajaukset)
- hoidon tavoite eli hoitolinja
- varautuminen saattohoitovaiheeseen ja kuolemaan johtavan pahenemisvaiheen varalle (esim. lääkitykset, hoidosta vastaavat ihmiset, suunniteltu saattohoitopaikka)
- hoidosta vastaava taho ja yhteystiedot
Ammattilaiselle
Palliatiivinen hoitosuunnitelma
HOITOS -lehdelle kirjattuna palliatiivinen hoitosuunnitelma näkyy kaikille LC-potilastietojärjestelmää käyttäville ammattilaisille. Tärkeää on, että asiakas ja hänen läheisensä tulevat kuulluksi, ja kaikki osalliset ymmärtävät ja hyväksyvät tilanteen, hoitolinjauksen ja hoidon rajaukset.
Palliatiivinen hoitosuunnitelma kirjataan potilastietojärjestelmään erikoisala –lehdelle toimenpidekoodilla WPA10.
Hoitosuunnitelmaan kirjataan
- kuvaus sairauden tilanteesta ja sen todennäköisestä etenemisestä
- sairauden aiheuttamat oireet ja niiden hoitosuunnitelma
- asiakkaan toiveet, huolenaiheet ja pelot
- hoitotahto
- henkisen, hengellisen ja psyykkisen tuen tarve ja suunnitelma niiden hoitoon ja huomiointiin
- asiakkaan nimeämät läheiset tai muut mahdolliset edustajat
- läheisten toiveet, huolenaiheet ja tuen tarpeet
- hoidot, joista päätetään pidättäytyä nyt tai tulevaisuudessa (hoidon rajaukset)
- hoidon tavoite eli hoitolinja
- varautuminen saattohoitovaiheeseen ja kuolemaan johtavan pahenemisvaiheen varalle (esim. lääkitykset, hoidosta vastaavat ihmiset, suunniteltu saattohoitopaikka)
- hoidosta vastaava taho ja yhteystiedot
Ennakoivaan hoitosuunnitelmaan kirjataan ohjeet tilanteisiin, joissa asiakas joutuu hakeutumaan hoitoon virka-ajan ulkopuolella. Ennakoivan lääkehoitosuunnitelman myötä tarvittaessa annettavaa oirelääkehoitoa voidaan toteuttaa osastolla, kotisairaalassa tai ensihoidon toimesta ilman erillistä määräystä.
Tieto tehdystä palliatiivisesta hoitolinjauksesta tulee saattaa hoitoketjun mukaisesti jatkohoidosta vastaavalle taholle. Palliatiivisen hoitolinjauksen ja ennakoivan palliatiivisen hoitosuunnitelman myötä hoitoon osallistuvat ammattilaiset voivat hoitaa elämän loppuvaiheessa asiakasta oikealla tavalla, oikeassa paikassa ja oikea-aikaisesti.
Kuinka toimia?
Hoitosuunnitelman kirjaaminen
(Ennakoiva) lääkehoitosuunnitelma
Riskitietojen päivittäminen
Läheteohjaus ja yhteydenotto jatkohoitoa varten
Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialueella pyydetään kaikkia erikoisaloja tekemään tiedoksiantolähete (konsultaatiopyyntö) PALL-lehdelle, kun hoitava yksikkö on tehnyt kotona asuvalle asiakkaalle palliatiivisen hoidon linjauksen tai saattohoitopäätöksen. Hoitolinjauksen tekevän lääkärin tulee käydä läpi DNR-päätös asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa keskustellen.
Lähetteet käsitellään keskitetysti Palliatiivisessa keskuksessa. Asiakas ohjataan hoidontarpeen arvioinnin jälkeen hoitoketjun mukaiseen jatkohoitoon. Lähetekäsittelyn perusteella asiakas kutsutaan joko palliatiiviseen keskukseen polikliiniselle käynnille tai kotisairaala suunnittelee jatkohoidon yhdessä lääkärin kanssa lähempänä asiakkaan asuinpaikkaa.