Lääkärin seuranta

Asiakkaalle

Muistisairauden diagnoosisi yhteydessä sovitaan, kuinka muistisairauttasi seurataan. Muistihoitaja on keskeinen henkilö seurannan järjestämisessä, mutta säännöllinen lääkärin seuranta on myös oleellinen osa hoitosi kokonaisuutta. Lääkärin vastaanotto voi olla muistihoitajan käynnin yhteydessä tai erillisenä käyntinä sen jälkeen. Muistihoitaja ja lääkäri tekevät tiivistä yhteistyötä muistisairauden eri vaiheissa.

Tavanomaisimmin diagnoosin jälkeinen ensimmäinen seurantakäynti on noin puolen vuoden kuluttua siinä yksikössä, jossa diagnoosisi on tehty. Jo ennen sitä on yleensä sovittu puhelinkontaktisi 1-2 kk kuluttua hoitajaan tai lääkäriin muistisairauslääkityksen sopivuuden arvioimiseksi ja annosnoston suunnittelemiseksi.

Jatkossa seurantakäyntisi toteutetaan noin kerran vuodessa. Jos tulee uusia merkittäviä oireita tai huolta aiheuttavia asioita, niin käyntejä on tarpeen mukaan enemmän. Jatkoseuranta on useimmiten perusterveydenhuollossa joko terveyskeskuslääkärin, kotihoidon lääkärin tai asumispalveluyksikön lääkärin toimesta. Geriatria, psykiatria ja neurologia on mahdollisuus myös konsultoida tarvittaessa.

Lääkärin seurantakäynneillä:

Arvioidaan kokonaisterveydentilaasi sekä keskustellaan muistisairauteen sopeutumisestasi ja arjen sujumisestasi
Ennen lääkärin seurantakäyntiä tehtävät tutkimukset ovat useimmiten laboratoriokokeet ja sydänfilmi
Muistisairauden kokonaisuuttasi kartoitetaan mm. toimintakyvyn kartoituksella ja muistitestillä
- On tärkeää, että kokonaisterveydentilaasi pyritään pitämään mahdollisimman hyvänä. Sen vuoksi seurantakäynneilläsi tehdään tarvittaessa lisätutkimuksia tai ohjataan lisätutkimuksiin, jos sinulla on muiden sairauksien oireita. Kokonaisterveydentilasi tukemiseksi seurantakäynnillä huomioidaan sen vuoksi myös mm. ravitsemustilaa ja liikuntakykyä.
Kokonaislääkitystäsi arvioidaan ja siihen saat ohjeet
Keskustelet etuuksista ja tukimuodoista
Keskustelet tulevaisuuden suunnittelusta
Hoito- ja kuntoutussuunnitelmasi myös päivitetään

Muistisairauteen liittyvät oireet ja tilanteet ovat hyvin yksilöllisiä ja sen vuoksi on tärkeä tunnistaa mahdolliset arjen riskit sekä voimavarasi ja tukea niitä.

Lääkärille

1. Seurantakäynti

Tarkoitus: Muistilääkkeen sopivuuden arviointi ja annosnoston toteuttaminen, sairauteen sopeutuminen, arjen turvallisuus ja tulevaisuuden suunnittelu.

Tiimivastaanottona lääkäri ja hoitaja. Useimmiten siinä yksikössä, jossa diagnoosi on tehty. Vastaanottoon kannattaa varata riittävästi aikaa, esim. 1tunti. Hyvin tehty suunnittelu tässä vaiheessa kantaa pidemmälle.

Fraasi ”Muistisairaan potilaan seurantakäyntikäynti/lääkäri” on hyödynnettävissä Lifecare fraaseissa. Löydät fraasin sisällön tämän linkin kautta.

Fraasi on apuväline vastaanottokäynnin toteuttamiseen ja kirjaamiseen. Fraasia ei ole tarpeen aina täyttää kaikilta osin, vaan voi hyödyntää niitä kohtia, jotka kyseisellä potilaalla ovat tarpeen.

Seurantakäynnin sisältö

Sairauden asteen kirjaaminen ja toimintakyvyn arviointi ja kirjaaminen
Sosiaalinen anamneesi	asumismuoto, verkosto, palvelut, apuvälineet, etuudet
Yhteystietojen tarkistaminen	ensisijainen yhteyshenkilö, lupa tietojen luovuttamisesta läheiselle
Sairauteen sopeutuminen
Muistisairauden oireet ja niiden mahdollinen eteneminen, huolenaiheet
Kliinisen tilan äkillisen muutoksen ja käytösoireiden ilmaantumisen mahdollisia syitä	Muistisairaudet Käypä hoito taulukko 17
Lääkitysvasteen arviointi, mieliala, oheissairaudet (muut sairaudet, niiden oireet ja hoito)
Mittarit	Kaikille potilaille MMSE, IADL/PADL, ortostaattinen koe, BMI/MNAsf Tarvittaessa: MOCA , TMT (esim. ajokyvyn arvioinnin tukena) (GDS-15, CDR-GDS/FAST ADCS-ADL muistisairauden asteen kartoituksessa ja toimintakyvyn arvioinnissa RAI huomioiminen, mikäli potilaalla RAI arviointi käytössä (osa kotihoidon asiakkaista) SPPB
Somaattinen status (kardiorespiratorinen status ja neurologinen status, olemus), ravitsemustila, suun terveydentila ( ja tarvittaessa nielemisfunktio )	Muistisairaan kohdalla seurantakäynneillä on hyvä kiinnittää huomiota myös suun terveyteen ja hampaiston kuntoon. Tarvittaessa ohjaus suuhygienistille tai hammaslääkärille. Jos syöminen vaikeutuu, on syytä huomioida nielemisfunktio ja jos on aihetta epäillä poikkeavaa niin, tarvittaessa tehdä lisätutkimuksia.
Potilaan haastattelu	vireystaso, keskittyminen ja orientaatio, arvostelu- ja päättelykyky, muisti sekä puheen ymmärtäminen ja tuottaminen
Lab	pvk, k, na, krea ja muut tarpeen mukaan ja ekg
Lääkehoitosuunnitelma muistisairauslääkkeiden osalta
Kaatumisvaaraa lisäävien lääkkeiden ja kognitiolle haitallisten lääkkeiden kartoitus
Muiden oireiden/sairauksien tarvittavat lisätutkimuksen ja muiden oheissairauksien hoito/ Diabetes, erityishaasteena	Muistisairaan diabeteksen hoito Muistisairaan sydän- ja verisuonisairauksien hoidon erityispiirteet
Hoitosuunnitelma Keskeinen sisältö	Hoito- ja kuntoutussuunnitelman on suositeltava tehdä HOITOS lehdelle, mutta sen voi tehdä myös omalle kirjaamisen lehdelle osana (esim YLE , GERI), tuolloin on hyvä HOITOS lehdellä lyhyesti viitata tuohon lehteen. Hoitosuunnitelmassa voi hyödyntää fraasia ”hoitosuunnitelma / muistisairas” tai ”monisairaan potilaan hoitosuunnitelma” Fraasien sisällöt löydät osiosta: Fraaseja ammattilaisille
Itsemääräämisoikeus ja tulevaisuuden suunnittelu: muutosten ennakointi ja riskien hallinta, oman elämäntavan ja taustan vaaliminen, autonomian turvaaminen, läheisten tukeminen.	Keskustellaan edunvalvontavaltuutuksen tekemisestä (linkki tulevaisuuden suunnittelu) ja hoitotahdon tekemisestä (linkki muistiliitto hoitotahtoni) . Tarvittaessa tehdään Hoitolinjaukset.
	Kartoitetaan avun tarve, sosiaalietuudet, sopeutumisvalmennuksen tarve.
	Kartoitetaan liikkumisen apuvälineet, ohjataan herkästi fysioterapeutin arvioon, huomioidaan kodin ja arjen turvallisuus
	On tärkeää, että kerrotaan potilaalle ja hänen luvallaan läheisille avoimesti, missä sairauden vaiheessa mennään. Läheisten kuuleminen ja tukeminen sekä tarvittaessa ohjaus saamaan lisää tukea on tärkeä huomioida!
Mikäli potilaalla on voimassa oleva ajokortti, niin arvioidaan ajoterveyttä.	Katso lisätietoa ajoterveyden arvioinnista: Ajoterveys/ AMMATTILAISILLE Muistisairaan ajokyvyn arviointi

Jatkoseuranta

Jatkoseurantakäynnit toteutetaan noin kerran vuodessa. Jos tulee oireita tai asioita eteen, jotka huolettavat, niin käyntejä on tarpeen mukaan enemmän. Jatkoseuranta on useimmiten perusterveydenhuollossa joko terveyskeskuslääkärin, kotihoidon lääkärin tai asumispalveluyksikön lääkärin toimesta.

Potilaalle tulee selkeästi kertoa, missä hoidon seuranta jatkuu ja antaa hänelle yhteystiedot, jotta voidaan turvata paremmin hoidon jatkuvuus. 

Muistihoitajan osaamista on hyvä hyödyntää seurannassa ja neuvonnassa. Laadukkaaseen seurantaan kuuluu muistihoitajan seuranta ja lääkärin seuranta. On hyvä varata myös läheisille mahdollisuus keskustella terveydenhuollon ammattilaisen kanssa muistisairaan oireista hänen luvallaan. Usein on vaikea muistisairaan kuulleen tuoda esiin erityisongelmia, koska muistisairaan itsensä on joskus hankala tunnistaa ja tiedostaa oireitaan.

Myäs muiden sairauksien seuranta on tärkeää. On tärkeä, että muiden sairauksien hoitotasapaino on hyvä ja oireet kurissa. Tämä tukee muistisairaan toimintakykyä ja hyvinvointia. Esimerkiksi diabeteshoitajan käynnit ja muu sairauksien säännöllinen seuranta on tärkeää.

Terveyskeskuslääkärillä on mahdollisuus konsultoida tarvittaessa geriatria, psykiatria ja neurologia puhelimitse tai paperikonsultaationa.

Konsultaation aiheet mm: Muistisairauslääkitys, monilääkitys, käytösoireet, preoperatiivinen arvio (tai arvio ennen muita tutkimuksia/hoitoja)

Jatkoseurantakäyntien tarkoitus

Muistilääkkeen sopivuuden arviointi ja annosnoston toteutumisen varmistaminen, kombinaatiolääkityksen aloittamisen harkinta, sairauteen sopeutuminen, arjen turvallisuus ja tulevaisuuden suunnittelu.

Lääkehoidon osalta lääkehoidon aloitus ja lääkehoito
Käynnin sisältö kuten ensimmäinen diagnoosin jälkeinen käynti, soveltuvin osin toteutettuna 
Joko tiimivastaanotto tai muistihoitajan vastaanotto ensin ja sitten lääkärin vastaanotto
Usein muistihoitaja tekee taustakartoituksen, testit ja mittarit ja antaa ohjeistusta potilaalle ja läheiselle, jolloin lääkärin vastaanoton painopiste on potilaan tutkimisessa, tutkimustulosten tulkinnassa ja jatkohoito-ohjeiden antamisessa erityisesti lääkityksen suhteen
Seurantakäynnillä sovitaan aina seuraavan seurantakäynnin ajankohta ja paikka (esim tk-lääkäri vai geriatri)