Terveys- ja hoitosuunnitelma*
Asiakkaalle
Jokaiselle muistisairaalle laaditaan yleensä oma yksilöllinen terveys- ja hoitosuunnitelma, jota pyritään tarkastamaan säännöllisesti esim. 6–12 kuukauden välein.
Sairauden edetessä sinun ja läheisesi eteen tulee usein uusia tilanteita ja muutoksia, joita terveys- ja hoitosuunnitelmaan kuuluvan ennakoinnin avulla pyritään ottamaan huomioon. Tulevaisuuden suunnittelussa on tärkeä ottaa huomioon esimerkiksi ennakkoon kriisitilanteisiin varautuminen tai kuulemalla etukäteen omaa tahtoasi.
- Terveys- ja hoitosuunnitelman teet sinä ja läheisesi yhdessä hoitavan tahon kanssa. Esimerkiksi muistihoitaja, lääkäri, kotihoito tai asumispalveluyksikkö ovat tahot, jotka yleensä tekevät hoito- ja kuntoutussuunnitelman.
- Usein terveys- ja hoitosuunnitelma tehdään erilliselle terveys- ja hoitosuunnitelma -lehdelle (THS), mutta se saattaa olla kirjattuna myös muulle sairauskertomuslehdelle.
Voit katsoa hoitosuunnitelmasi Kanta-palvelusta tai pyytää siitä tulosteen vastaanottokäynnin yhteydessä.
Lisätietoa:
Ammattilaiselle
Terveys- ja hoitosuunnitelma aloitetaan muistisairauden diagnoosikäynnin yhteydessä ja se päivitetään tai uusitaan seurantakäyntien yhteydessä.
- Terveys- ja hoitosuunnitelma on kirjattuna THS -lehdelle tai erikoisalalehdelle (GERI; NEU; YLE) sekä hoitotyön osalta HOIYHT kaavakkeelle ( geriatrian poliklinikka, osastohoidosta kotiutuminen). Tarkoituksenmukaisinta olisi tehdä hoitosuunnitelma THS -lehdelle. Tässä voi käyttää hyväksi fraasipohjia, kuten esimerkiksi ”hoitosuunnitelma / muistisairas ”. Löydät fraasien sisältöjä LifeCare -fraaseista
- Voi myös kirjata THS -lehdelle maininnan, että hoitosuunnitelman osalta kts kyseinen erikoisalalehti. Kun asiakkaalle tehdään Ikäihmisten palvelujen palvelutarpeen arvio, niin hoitosuunnitelma tehdään THS lehdelle. THS –lehti näkyy myös erikoissairaanhoidossa.
- Hoitosuunnitelma voidaan tehdä joko Ikäihmisten palveluiden asiakasohjauksen toimesta tai muissa yhteyksissä terveydenhuollon ammattilaisen toimesta. Tapauskohtaisesti täydennetään aikaisempaa terveys- ja hoitosuunnitelmaa tai tehdään uusi.
- Hoitosuunnitelmassa on syytä olla kirjattuna yhteydenottotahot hoitavan tahon osalta ja kirjata ne myös perustietolehdelle (myös kotihoidon ja asumispalveluyksikön yhteystiedot). Ensisijainen yhteyshenkilö on syytä olla kirjattuna. On huomioitava, että potilas voi itse päättää kenelle annetaan tietoja!
Terveys- ja hoitosuunnitelmaa päivitetään 6-12 kk välein tai tilanteen oleellisesti muuttuessa.
Käypä hoito
Muistisairaudet: Käypä hoito -suositus Muistipotilaan yksilöllisen hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman keskeinen sisältö
Ennakoivissa hoitosuunnitelmissa on hyvä ottaa kantaa myös akuuttitilanteisiin. Potilaan toiveet tutkimusten ja hoidon intensiteetistä on hyvä olla kirjattuna, samoin lääketieteellinen arvio asiasta.
Hoitajan lähetteessä asumispalveluyksiköstä päivystykseen on hyvä hyödyntää ”Hoitotyön lähete – fraasia” . Löydät fraasien sisältöjä LifeCare -fraaseista.
Vuodeosastohoidossa hoitosuunnitelma on käytännössä erikoisalalehden epikriisi sekä hoitotyön yhteenveto (HOIYHT).
Vuodeosastolla voi tehdä myös laajemman hoitosuunnitelman, esimerkkinä psykogeriatrisen osaston M3 hoitosuunnitelma:
Osastolla M3 tehdään moniammatillinen tulotilanne-hoitosuunnitelma HOITOS (?) -lomakkeelle fraasin avulla (hyödynnetty TOIMIA -suositusta: Iäkkäiden henkilöiden lyhytaikaiseen sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn arviointi kuntoutumisen käynnistäjänä)
- Hoitaja kirjaa hoitotyön toiminnot, tutkimukset, kotiutussuunnitelmapalaverit, palveluneuvoja sosiaalisen anamneesin
- Hoitosuunnitelmaa arvioidaan ja täydennetään (hoitajat)
- Psykogeriatriset tiimeissä käydään tarvittaessa hoitosuunnitelmaa myös läpi
Fraasien haku/lisääminen: Uusi kirjaus – Lisää – Fraasi
Lifecare fraasit, joita voi hyödyntää:
- Ikäihmisten asiakasohjausyksikössä:
- Hoito- ja kuntoutussuunnitelma alkukartoitus/ päivitys
- Palveluohjauskäynti
- Hoitosuunnitelma / muistisairas
- Monisairaan potilaan hoitosuunnitelma
- Iäkkään potilaan ennakoiva hoitosuunnitelma
- ACP, Pitkälle edenneen, parantumattomasti sairaan potilaan hoitosuunnitelma
- Palliatiivisen potilaan hoitosuunnitelma
- Saattohoitopotilaan hoitosuunnitelma
Löydät fraasien tarkemmat sisällöt LifeCare -fraaseista.