Hoito- ja kuntoutussuunnitelma
Asiakkaalle
Jokaiselle muistisairaalle laaditaan yleensä oma yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma, jota pyritään tarkastamaan säännöllisesti esim. 6–12 kuukauden välein.
Sairauden edetessä sinun ja läheisesi eteen tulee usein uusia tilanteita ja muutoksia, joita hoito- ja kuntoutussuunnitelmaan kuuluvan ennakoinnin avulla pyritään ottamaan huomioon. Tulevaisuuden suunnittelussa on tärkeä ottaa huomioon esimerkiksi ennakkoon kriisitilanteisiin varautuminen tai kuulemalla etukäteen omaa tahtoasi.
- Hoito- ja kuntoutussuunnitelman teet sinä ja läheisesi yhdessä hoitavan tahon kanssa. Esimerkiksi muistihoitaja, lääkäri, kotihoito tai asumispalveluyksikkö ovat tahot, jotka yleensä tekevät hoito- ja kuntoutussuunnitelman.
- Usein hoito- ja kuntoutussuunnitelma tehdään erilliselle sairauskertomuslehdelle (HOITOS), mutta se saattaa olla kirjattuna myös muulle sairauskertomuslehdelle.
Voit katsoa hoitosuunnitelmasi Kanta-palvelusta tai pyytää siitä tulosteen vastaanottokäynnin yhteydessä.
Lisätietoa:
Ammattilaiselle
Hoito- ja kuntoutussuunnitelma aloitetaan muistisairauden diagnoosikäynnin yhteydessä ja se päivitetään tai uusitaan seurantakäyntien yhteydessä.
- Hoitosuunnitelma on kirjattuna HOITOS lehdelle tai erikoisalalehdelle (GERI; NEU; YLE) sekä hoitotyön osalta HOIYHT kaavakkeelle ( geriatrian poliklinikka, osastohoidosta kotiutuminen). Tarkoituksenmukaisinta olisi tehdä hoitosuunnitelma HOITOS lehdelle. Tässä voi käyttää hyväksi fraasipohjia, kuten esimerkiksi ”hoitosuunnitelma / muistisairas ”. Löydät fraasien siältöjä osiosta: Fraaseja ammattilaisille.
- Voi myös kirjata HOITOS lehdelle maininnan, että hoitosuunnitelman osalta kts kyseinen erikoisalalehti. Kun asiakkaalle tehdään Ikäihmisten palvelujen palvelutarpeen arvio, niin hoitosuunnitelma tehdään HOITOS lehdelle. HOITOS –lehti näkyy myös erikoissairaanhoidossa.
- Hoitosuunnitelma voidaan tehdä joko Ikäihmisten palveluiden asiakasohjauksen toimesta tai muissa yhteyksissä terveydenhuollon ammattilaisen toimesta. Tapauskohtaisesti täydennetään aikaisempaa hoitosuunnitelmaa tai tehdään uusi hoitosuunnitelma
- Aina hoitosuunnitelma ei ole kirjattuna hoitosuunnitelma – lehdelle potilastietojärjestelmässä. Se ei tarkoita sitä, että hoitosuunnitelmaa ei olisi mietitty. Esim. Hoitotyön yhteenveto geriatrian poliklinikkakäynnin yhteydessä on osa hoitosuunnitelmaa. Hoitosuunnitelman kirjaus voi olla myös lyhyt kommentti HOITOS lehdellä : katso esim GERI tai YLE
- Hoitosuunnitelmassa on syytä olla kirjattuna yhteydenottotahot hoitavan tahon osalta ja kirjata ne myös perustietolehdelle (myös kotihoidon ja asumispalveluyksikön yhteystiedot). Ensisijainen yhteyshenkilö on syytä olla kirjattuna. On huomioitava, että potilas voi itse päättää kenelle annetaan tietoja!
Hoito, palvelu- ja kuntoutussuunnitelmaa päivitetään 6-12 kk välein tai tilanteen oleellisesti muuttuessa.
Käypä hoito
Muistisairaudet: Käypä hoito -suositus, 2021. Muistipotilaan yksilöllisen hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman keskeinen sisältö
Ennakoivissa hoitosuunnitelmissa on hyvä ottaa kantaa myös akuuttitilanteisiin. Potilaan toiveet tutkimusten ja hoidon intensiteetistä on hyvä olla kirjattuna, samoin lääketieteellinen arvio asiasta.
Hoitajan lähetteessä asumispalveluyksiköstä päivystykseen on hyvä hyödyntää ”Hoitotyön lähete – fraasia” . Fraasin sisällön löydät tämän linkin kautta.
Vuodeosastohoidossa hoitosuunnitelma on käytännössä erikoisalalehden epikriisi sekä hoitotyön yhteenveto (HOIYHT).
Vuodeosastolla voi tehdä myös laajemman hoitosuunnitelman, esimerkkinä psykogeriatrisen osaston M3 hoitosuunnitelma:
Osastolla M3 tehdään moniammatillinen tulotilanne-hoitosuunnitelma HOITOS-lomakkelle fraasin avulla (hyödynnetty TOIMIA-suositusta: Iäkkäiden henkilöiden lyhytaikaiseen sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn arviointi kuntoutumisen käynnistäjänä)
- Hoitaja kirjaa hoitotyön toiminnot, tutkimukset, kotiutussuunnitelmapalverit. palveluneuvoja sosiaalisen anamneesin
- Hoitosuunnitelmaa arvioidaan ja täydennetään (hoitajat)
- Psykogeriatriset tiimeissä käydään tarvittaessa hoitosuunnitelmaa myös läpi
Fraasien haku/lisääminen: Uusi kirjaus – Lisää – Fraasi
Lifecare fraasit, joita voi hyödyntää:
- Ikäihmisten asiakasohjausyksikössä:
- Hoito- ja kuntoutussuunnitelma alkukartoitus/ päivitys
- Palveluohjauskäynti
- Hoitosuunnitelma / muistisairas
- Monisairaan potilaan hoitosuunnitelma
- Iäkkään potilaan ennakoiva hoitosuunnitelma
- ACP, Pitkälle edenneen, parantumattomasti sairaan potilaan hoitosuunnitelma
- Palliatiivisen potilaan hoitosuunnitelma
- Saattohoitopotilaan hoitosuunnitelma
Löydät tarkemmat fraasien sisällöt tämän linkin kautta.