Elämän loppuvaiheen ennakoiva hoitosuunnitelma
Pitkälle edennyttä ja kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastavalla tulisi olla elämän loppuvaiheen ennakoiva hoitosuunnitelma (Advance Care Planning, ACP). Tähän sisältyvät keskustelut potilaan toiveista, peloista ja tarpeista sekä hoidon linjauksista, rajauksista ja toteutuksesta. Suunnitelma tehdään yhdessä ammattilaisten, potilaan ja potilaan suostumuksella läheisten kanssa.
Hoitava lääkäri aloittaa ennakoiva hoitosuunnitelman teon jo pitkälle edenneen sairauden hoidon rinnalla. Palliatiivisia toimijoita on usein hyvä konsultoida jo varhain. Suunnitelmaa päivitetään potilaan tilanteen muuttuessa ja sairauden edetessä. Palliatiivisen hoitolinjan myötä laaditaan tarkennettu ennakoiva palliatiivisen potilaan hoitosuunnitelma ja kuoleman lähestyessä saattohoitosuunnitelma.
Asiakkaalle ja läheiselle
Ennakoiva hoitosuunnitelma tehdään jotta voidaan varautua äkillisiin voinnin muutoksiin ja tilanteiseen, jossa potilas ei välttämättä pysty ilmaisemaan itseään. Tärkeää on että potilas ja läheiset tulevat kuulluksi , varmistaen samalla, että potilas ja hänen läheisensä ymmärtävät ja hyväksyvät hoitolinjauksen ja hoidon rajaukset.
Hoitosuunnitelma sisältää:
- hoidon tavoitteen eli hoitolinjan
- sairauden tilanne ja todennäköinen eteneminen
- asiakkaan vaikeimmat oireet ja niiden hoitosuunnitelma
- -henkisen, hengellisen ja psyykkisen tuen tarve ja suunnitelma
- asiakkaan toiveet, huolenaiheet ja pelot
- hoitotahto, jos tällainen on tehtynä
- läheisten toiveet, huolenaiheet ja tuen tarve
- asiakkaan nimeämät läheiset tai muut mahdolliset edustajat
- hoidot, joista päätetään pidättäytyä nyt tai tulevaisuudessa (hoidon rajaukset)
- suunniteltu saattohoitopaikka (esim. koti, sairaala, oma hoitokoti)
- hoidosta vastaava taho ja yhteystiedot
- varautuminen saattohoitovaiheeseen (esim. lääkitykset, hoidosta vastaavat ihmiset)
- suunnitelma kuolemaan johtavan pahenemisvaiheen varalle
Ammattilaiselle
Ennakoiva hoitosuunnitelma
Kirjataan sairauskertomukseen (erikoisala –lehdelle sekä rinnakkaisnäkymänä KOTISA -lehdelle) ja lisätään toimenpidekoodi WPA10. Kotisairaalassa tehdyt hoitosuunnitelmat näkyvät HOITOS -lehdellä.
Hoitosuunnitelman sisältää:
- hoidon tavoitteen eli hoitolinjan
- sairauden tilanne ja todennäköinen eteneminen
- asiakkaan vaikeimmat oireet ja niiden hoitosuunnitelma
- henkisen, hengellisen ja psyykkisen tuen tarve ja suunnitelma
- asiakkaan toiveet, huolenaiheet ja pelot
- hoitotahto, jos tällainen on tehtynä
- läheisten toiveet, huolenaiheet ja tuen tarve
- asiakkaan nimeämät läheiset tai muut mahdolliset edustajat
- hoidot, joista päätetään pidättäytyä nyt tai tulevaisuudessa (hoidon rajaukset)
- suunniteltu saattohoitopaikka (esim. koti, sairaala, oma hoitokoti)
- Hoidosta vastaava taho ja yhteystiedot
- varautuminen saattohoitovaiheeseen (esim. lääkitykset, hoidosta vastaavat ihmiset)
- suunnitelma kuolemaan johtavan pahenemisvaiheen varalle
Hoitosuunnitelmassa on tärkeä olla huomioitu ennakoiva lääkehoitosuunnitelma tilanteisiin, jos asiakas joutuu hakeutumaan lupa-/tukiosastolle virka-ajan ulkopuolella tai hänen vointiaan pitää lääkitä kotisairaalan tai ensihoidon toimesta.
Suunnitelma tarkentuu Palliatiivisen hoitolinjan (Z51.5) asettamisen myötä
Hoitosuunnitelmat löytyvät M-filesta (linkit alla) sekä intrasta.