Mitä kouluja olette käyneet? 
_______________________________________
_______________________________________
Mitä olette tehneet työksenne? 
_______________________________________
_______________________________________
ASUMINEN
 Yksin	 Yhdessä, kenen kanssa: _____
_______________________________________
 Omakotitalo	 Rivitalo
 Kerrostalo, ______ krs, hissi: Kyllä   Ei
 Muu, mikä: __________________________

Ovatko asumisen perusmukavuudet kunnossa (esim. suihku, keskuslämmitys)?
 Kyllä    Ei, mitä:_____________________ 

_______________________________________

Onko kodissanne liikkumista vaikeuttavia tekijöitä? 	
 matot kulkureiteillä	 portaita	                
 korkeita kynnyksiä	 huono valaistus
 matalia kynnyksiä 	 liukas piha
 muu, mikä: __________________________

Onko kodissanne tehty muutostöitä? 
 kynnysten poisto	 liuskat	
 tukikaiteet  	 nousutuet
 muuta:_______________________________
Onnistutteko kulkemaan portaissa? 

_______________________________________

Onko sattunut kaatumisia tai läheltä piti 
–tilanteita viimeisen vuoden aikana? 
 Ei   Kyllä, kuinka monta? _____________

Onko Teillä kaatumispelkoa? 
 Ei   Kyllä

APUVÄLINEIDEN KÄYTTÖ JA TARVE
Näkö:  Onko silmälasit?	     Kyllä	      Ei
Näettekö riittävän hyvin?     Kyllä	      Ei  
Kuulo: Onko kuulokoje?	     Kyllä	      Ei
Kuuletteko riittävän hyvin?  Kyllä	      Ei

Käytössä olevat liikkumisen apuvälineet:
 keppi		 rollaattori
 pyörätuoli	 muuta: ________

Muut käytössä olevat apuvälineet?
 turvapuhelin / turvaranneke
 istuinkorokkeet	 suihkutuoli
 tarttumapihdit	 muuta: ________

_______________________________________

TUKIMUODOT JA PALVELUT

Käytössä olevat tukimuodot ja palvelut:
 kotihoito		 läheinen auttaa
 ateriapalvelu	 siivouspalvelu
 muuta: ______________________________
Kela-kortin takapuolelle merkityt lääkkeiden erityiskorvattavuusoikeudet (numerot):  

___________________________________________

Onko Teillä KELAN myöntämää eläkkeensaajan hoitotukea?  	
 Ei  		 perushoituki
 korotettu hoitotuki	 ylin hoitotuki

TERVEYDENTILA

Oletteko olleet sairaalahoidossa viimeisen 3kk aikana? Missä?

_______________________________________________________________________________________

SUUN TERVEYS

Koska olette viimeksi käyneet hammaslääkärissä? 

_______________________________________________________________________________________
Onko Teillä suussa kipua?  Kyllä  	 Ei
	 kuiva suu?	      Kyllä	 Ei

Onko Teillä	  omat hampaat
	  osaproteesi
	  kokoproteesi
	 
SOSIAALINEN ELÄMÄ

Mitä positiivisia asioita ja tekemistä teillä on tällä hetkellä elämässänne?

_______________________________________

_______________________________________

Ajankohtaiset huolet?______________________

_______________________________________

Oman auton käyttö:
 ajokortti voimassa _______________ asti    
 ei ajokorttia   
   
TUPAKOINTI
Tupakoitteko?     En          Kyllä, joskus

Kuinka monta tupakkaa poltatte päivässä? 

_______________________________________

Oletteko aikaisemmin tupakoineet? 
 Ei     Kyllä, kuinka kauan? _______________________________________	
Koska lopetitte? ________________________

ALKOHOLIN KÄYTTÖ
Käytättekö alkoholia?	 En koskaan
		 Kyllä

Kuinka usein juotte olutta, viiniä, viinaa ?

______________________________________

Kuinka monta annosta alkoholia silloin otatte?

______________________________________

RAVITSEMUS

Onko ravinnonsaanti vähentynyt tai ollut ruokahaluttomuutta viimeisen kolmen kuukauden aikana? 
 Huomattavasti
 Hieman 
 Ei

Onko paino laskenut viimeisen kolmen kuukauden aikana? 
Yli kolme kiloa
1-3 kg
Ei ole laskenut

Maitotuotteiden kulutus päivässä

maitoa tai piimää________  lasia (lasi=2dl)
juustoa______________viipaletta
viiliä, jogurttia tai rahkaa__________purkkia
raejuustoa _____________purkkia (purkki=2dl)
jäätelöä________dl
Kalsiumilla täydennettyä mehua tai kaurajuomaa____________________lasia

OTTAKAA VASTAANOTOLLE MUKAAN AJANTASALLA OLEVA LISTA LÄÄKITYKSESTÄ, VITAMIINEISTA JA LUONTAISLÄÄKKEISTÄ.